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不受控制或控制不佳的危险会造成不安全行为和/或不安全状况,这些几乎总是潜在故障或组织故障的结果。电缆拖尾、地板上漏油、缺少警卫、梯子不固定等不安全状况通常很容易在检查中发现。在偶尔的检查中,很难发现用叉车载客、不戴护目镜研磨或爬上储物架等不安全行为。许多不安全状况都是由不安全行为引起的,因此,尝试将每种不安全状况追溯到其根源非常重要。不安全行为和不安全状况几乎总是潜在故障的结果。例如,缺乏适当的信息或培训、不安全的工作系统、设备维护不善或不合适、计划不周、职责不明确、监督不力。而这些潜在故障是管理控制失败的症状,而管理控制失败是大多数事故的根本原因。根本原因有很多定义,但最有用的定义是 Paradies 和 Busch (1988) 使用的定义,即:

事故和事件根本原因分析

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