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Jakafi®（ruxolitinib） - 事先授权/通知
医疗记录文件用于审查卫生服务的福利覆盖范围由成员特定的福利计划文件和可能需要特定服务覆盖的适用法律确定。可能需要医疗记录文件来评估成员是否符合承保范围的临床标准，但不能保证对所请求的服务的承保范围；请参阅标题为“医疗记录”文档的协议。适用的代码仅供参考，以下程序和/或诊断代码提供了以下列表，并且可能不包含在内。在本策略中列出代码并不意味着代码所描述的服务是涵盖或未覆盖的健康服务。卫生服务的福利覆盖范围由成员特定的福利计划文件和可能需要特定服务覆盖的适用法律确定。纳入代码并不意味着要偿还或保证索赔付款的任何权利。其他政策和准则可能适用。
佛罗里达州首选护理网络和首选护理伙伴的事先授权要求自2025年2月1日生效
Preferred Care Network: • MedicareMax (HMO) – Groups: 77700, 77701, 98151, 98152 • MedicareMax Chronic (HMO C-SNP) – Groups: 77707, 90215 • MedicareMax Plus (HMO D-SNP) – Groups: 77702, 77703, 77704, 98153, 98154，98155首选护理伙伴：•首选选择Broward（HMO） - 组78601，99791•首选选择DADE（HMO） - 组78600，99790•优先选择Palm Beach（HMO） - 组78606，99797•preferred Sedress 78•HMO D.-SN – HMO DP PLAN（HMO DP）– HMO DP PLAN（HMO DP）（HMO）（HMO）（HMO）（HMO）（HMO）（HMO）（HMO） 78603，78609，99792，99793，99796•首选Medicare Assist Palm Beach（HMO D-SNP） - 组78607，78608，78608，78610，99798，99798，99799，99799，99799，99799，99799，99799，99799，99799，99799，99798
更改Medicare Advantage门诊治疗服务的事先授权要求 - UnitedHealthCare Medicare Advantage计划
这些先前的授权要求是否适用于已经接受治疗服务的成员？是。2024年9月1日或之后收到的所有护理均需要事先授权。对于从2025年1月13日开始或之后开始的新授权请求，最初的6次访问将在第6周内进行前6次访问时进行临床审查。只有要求超过6次访问或超过8周的护理计划将被评估为医疗必要性。初始咨询/评估仍然不需要事先授权。提供者必须继续提交有关整个护理计划的事先授权请求，包括所请求的全部持续时间和访问次数。
需要事先获得医疗福利的药物
FLEBOGAMMA DIF免疫球蛋白IV J1572注射，免疫球蛋白，（Flebogamma/Flebogamma DIF），静脉注射，未磷脂（例如液体），500 mg Flolan Epoprostenol IV pralatrexate, 1 mg FORTEO teriparatide Subcut J3110 Injection, teriparatide, 10 mcg FULPHILA pegfilgrastim Subcut Q5108 Injection, pegfilgrastim-jmdb (fulphila), biosimilar, 0.5 mg FUROSCIX furosemide Subcut J1941 Injection, furosemide (furoscix), 20 mg FYARRO sirolimus IV J9331 Injection, sirolimus protein-bound particles, 1 mg FYLNETRA pegfilgrastim-pbbk Subcut Q5130 Injection, pegfilgrastim-pbbk (fylnetra), biosimilar, 0.5 mg Fulphila OR Udenyca/Udenyca ONBO GAMASTAN immune globulin IM J1460或注射，γ球蛋白，肌内，1 cc或gamastan免疫球蛋白IM J1560注射，伽马球蛋白，肌内肌内，超过10 cc gamifant gamifant amapalumab-lzsg iv j9210注射，emapalumab-lzsg，1 mg mg
Dupixent（dupilumab）事先授权表
被诊断为嗜酸性粒细胞表型的哮喘，且绝对血液嗜酸性粒细胞计数≥150 个细胞/微升 被诊断为口服皮质类固醇依赖性哮喘 患有中度至重度哮喘 尝试过或不能使用标准哮喘控制药物（例如吸入皮质类固醇、吸入长效β受体激动剂 [LABA] 等） 除了耐受的标准哮喘控制药物（例如吸入皮质类固醇、吸入 LABA 等）外，还将使用 Dupixent
需要事先批准的服务，设备和用品
•佛蒙特州（蓝色十字VT）的蓝色十字和蓝色盾牌注意：蓝色十字VT还包括访问蓝色新英格兰（Abne），新英格兰健康计划（NEHP）和佛蒙特州健康计划•IBEW Local 300（IBEW）•佛蒙特州ASO（SOV）ABNE和NEHP成员：仅在成员（PCPS）（PCPS）（PCPS）（PCPS）（PC）。对于具有VT PCP的会员，会员的家庭计划可以管理心理健康，药房/邮购处方药，需求和评论。联邦雇员计划（FEP）成员具有单独的事先批准或推荐授权要求。请参阅单独的列表以获取详细信息。事先批准要求和会员福利根据会员小组或个人合同而有所不同。并非所有团体都必须遵守佛蒙特州的立法授权，并且在发生冲突时，会员合同语言优先于医疗政策或事先批准清单。请在渲染服务之前验证会员福利。除非另有说明，否则以下健康计划不需要事先批准此列表中的服务：
Immunologicals – Nemluvio 事先授权政策
• 特应性皮炎，当局部处方疗法无法充分控制病情时，用于治疗年龄 ≥ 12 岁的中度至重度疾病患者，与局部皮质类固醇和/或局部钙调磷酸酶抑制剂联合使用。 • 成人结节性痒疹。临床疗效特应性皮炎两项关键研究 ARCADIA 1 和 ARCADIA 2 评估了 Nemluvio 在治疗年龄 ≥ 12 岁患者特应性皮炎方面的疗效。1,2 这些研究评估了 16 周 Nemluvio 治疗后的疗效。根据处方信息，Nemluvio 应与局部皮质类固醇和/或局部钙调磷酸酶抑制剂一起使用。但是，当病情得到充分改善时，标签指出应停止使用局部疗法。在 ARCADIA 研究中，试验期间同时给予局部皮质类固醇和/或局部钙调磷酸酶抑制剂。但是，根据疾病活动性，研究人员可酌情减少和/或停止这些疗法。
肿瘤学 - Krazati事先授权政策
2024）建议克拉萨蒂作为后续的治疗选择，如果患者尚未接受过以前的KRAS G12C靶向治疗（2A类），则至少在一种先前的全身治疗（即二线及以后）使用后使用Krazati。在Lumakras™（Sotorasib片剂）上进展的患者，这是另一种针对Kras G12C渗透的NSCLC的KRAS抑制剂，不应用Krazati治疗。由于其相似的作用机制，反之亦然。NCCN中枢神经系统癌症指南（版本3.2024 - 2024年9月30日）建议将Krazati用于KRAS G12C突变阳性NSCLC，该NSCLC已转移到大脑（2A类）。3•胰腺腺癌：指南（版本1.2025 - 12月20日，