事实信息. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .................................................................................. 5 事故发现...................................................................................................................................... 11 搜救工作...................................................................................................................................... 11 应急响应和事故调查................................................................................................................ 11 . . . . . 13 医疗和病理信息. . . . . . . . . . . . . . . 16 损伤. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 毒理学测试. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 人员信息. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 晨露操作员和乘客. . . . . . . . . . . . . . . . . 17 海岸警卫队人员. . . . . . . . . . . . . . ...
4 Erebus,《航空事故调查史》,网址:https://www.erebus.co.nz/Investigation/History-of-Accident-Investigation#:~:text=The%20procedures%20for%20air%20accident,apportion%20blame%20for%20its%20occ urrence。5 上文注 1 6 《芝加哥国际民用航空公约》,附件 13,第 3.1 段
pitt.edu › default › 文件 PDF 2020 年 10 月 13 日 — 2020 年 10 月 13 日网络攻击信息。校园内的其他世界一流设施包括:罗伯逊飞机事故调查实验室 ▻ 人体工程学实验室。
00 °C 摄氏度 A 安培 ABSC 飞机刹车系统公司 AENA 西班牙航空和航行航空公司,梅利利亚机场运营商和空中交通管制服务提供商 AFM 飞机飞行手册,由制造商制定 AGL 地面以上 AMM 飞机维护手册 ANS Air Nostrum AOM 飞机操作手册,由制造商制定 ASI 空速指示器 ATC 空中交通管制 ATPL 航线运输飞行员 CAP 中央信号器面板 CB 断路器 CIAIAC 民用航空事故和事件调查委员会 CLB 爬升 CMM 部件维护手册 CPL 商用飞行员 CRM 机组资源管理 CRZ 巡航 CTL 控制 CVR 驾驶舱语音记录器 DFDR 数字飞行数据记录器 DME 测距设备 DSB 荷兰安全委员会,自 2005 年 2 月 1 日起负责荷兰的航空事故调查 DTSB 荷兰运输安全委员会,自 2005 年 2 月 1 日起负责荷兰的航空事故调查事故发生之日在荷兰进行的事故调查 EEC 发动机电子控制 EMI 电磁干扰 ERP 发动机额定值面板 FAR 联邦航空条例 FCOM 飞行机组操作手册 FLX 灵活(发动机起飞时间表和额定值) FLT 飞行 ft 英尺 GA 复飞 GEML 梅利利亚机场 ICAO 位置指示器 GRN 地面 GPWS 近地警告系统 h: min: s 小时、分钟、秒 HIL 等待项目列表 hPa 百帕 IAS 指示空速 ICAO 国际民用航空
Nancy B. McAtee 国家运输安全委员会 McAtee 女士自 1997 年起受雇于 NTSB。她是研究与工程办公室材料实验室部的火灾和爆炸专家/化学家。她的职责包括对所有模式进行火灾和爆炸调查、进行化学和组件故障分析以及就化学相关问题和测试提供咨询。她参与了国内外所有运输方式的众多火灾调查。她在 NTSB 的模式事故调查课程以及美国海岸警卫队的航空和海事事故调查课程以及陆军国民警卫队的事故调查课程中教授火灾和爆炸调查部分。McAtee 女士因其对 NTSB 任务的技术贡献而获得 2019 年 NTSB 的 John K. Lauber 博士科学与工程奖。McAtee 女士原籍爱达荷州法尔斯,1993 年在德克萨斯卫斯理大学获得化学学士学位。在德克萨斯卫斯理大学就读期间,她在沃斯堡(德克萨斯州)消防局纵火/拆弹小组完成了火灾调查实习。McAtee 女士于 1996 年在弗吉尼亚联邦大学获得刑事司法/法医科学硕士学位,主修火灾调查/痕迹证据。在弗吉尼亚联邦大学就读期间,她在亨利科县(弗吉尼亚州)消防局消防局办公室完成了火灾调查/检查实习。McAtee 女士已通过美国火灾调查员协会认证为火灾和爆炸调查员 20 多年。她还是国际纵火调查员协会、美国化学学会和 ASTM 国际协会的成员。
孟加拉国航空事故调查委员会 (AAIC-BD) 根据《2017 年民航法》第 19 (1) 条开展了此次严重事故调查。根据附件 13 的定义,该事件被归类为严重事故。AAIC-BD 负责人组建了由 AAIC-BD 调查人员组成的航空事故调查小组 (AAIT),通过备忘录编号调查“严重事故”。30.00.0000.013.31.002.20 (INV/S2-ADQ/08 OCT 2020)-02,日期为 2020 年 10 月 9 日。AAIC-BD 成员运营被指定为调查的主管调查员 (IIC)。2020 年 10 月 8 日,AAIT 在事件发生后立即开始调查这一严重事件。本最终报告是在 2020 年 11 月 6 日发布的“初步报告”和 2021 年 6 月 19 日发送给相关当局、组织和机构征求意见的“最终报告草案”之后编写的。本报告是根据国际民航组织附件 13 标准 6.4 的要求编写的,并已分发给所有相关人员和公众,以防止事故和事件发生。
作者简介:Shappell 博士是俄克拉荷马州俄克拉荷马市联邦航空管理局民用航空医学研究所人为因素研究部门经理。他负责管理先进空中交通管制系统、行为压力源和机组人员表现方面的研究项目。此外,他还继续使用与 Douglas Wiegmann 博士合著的人为因素分析和分类系统 (HFACS) 对民用和军用航空事故进行研究。他在航空事故调查、空间定向障碍、持续操作、驾驶舱伤害和机组人员疲劳等领域发表了 60 多篇论文和一本书籍。Douglas A. Wiegmann 博士是伊利诺伊大学香槟分校人为因素系的终身教授。他是人为错误分析和事故调查领域的国际公认专家,曾担任美国海军航空心理学家和美国国家运输安全委员会 (NTSB) 事故调查员。他撰写了大量有关人类表现和系统安全的文章和会议演讲。Wiegmann 博士是一名获得认证的人为因素专家和私人飞行员。
航空史上充满了从事故中吸取的教训。飞机事故极大地促进了航空法的形成。事故发生后的分析是防止进一步发生事故的第一步。事故分析由事故发生地或航空公司注册地的事故调查委员会进行。事故分析使用了几种模型。其中一种模型是人为因素分析和分类系统,由 Shappell 和 Wiegmann 在研究了 300 多起事故后提出。该系统基于 Reason 的瑞士奶酪模型。根据人为因素分析和分类系统,事故原因包括 4 个相互影响的因素层次。它们是:组织影响、不安全管理、不安全行为的先决条件和不安全行为。尽管事故似乎是由不安全行为引起的,但事故背后有许多原因,从管理者到组织。本研究研究了不同国家事故调查委员会的数据库,并审查了“计划和商业”客运航班的官方事故报告。根据人为因素分析和分类系统对这些报告进行了分析和编码。结果揭示了导致事故的组织影响与不安全行为之间的关系的大小和范围。关键
南希·B·麦卡蒂 国家运输安全委员会 麦卡蒂女士自 1997 年起受雇于国家运输安全委员会。她是研究与工程办公室材料实验室部的火灾和爆炸专家/化学家。她的职责包括对所有模式进行火灾和爆炸调查、进行化学和部件故障分析以及就化学相关问题和测试提供咨询。她参与了国内外所有运输方式的多次火灾调查。她在国家运输安全委员会的模式事故调查课程以及美国海岸警卫队的航空和海上事故调查课程以及陆军国民警卫队的事故调查课程中教授火灾和爆炸调查部分。麦卡蒂女士因其对国家运输安全委员会任务的技术贡献而获得 2019 年国家运输安全委员会的约翰·K·劳伯博士科学与工程奖。 McAtee 女士原籍爱达荷州法尔斯,1993 年获得德克萨斯卫斯理大学化学学士学位。在德克萨斯卫斯理大学就读期间,她在沃斯堡(德克萨斯州)消防局纵火/拆弹小组完成了火灾调查实习。1996 年,McAtee 女士在弗吉尼亚联邦大学获得刑事司法/法医科学硕士学位,主修火灾调查/痕迹证据。在弗吉尼亚联邦大学就读期间,她在亨利科县(弗吉尼亚州)消防局消防局办公室完成了火灾调查/检查实习。McAtee 女士通过国家火灾调查员协会认证为火灾和爆炸调查员,已超过 20 年。她还是国际纵火调查员协会、美国化学学会和 ASTM 国际的成员。
NSA Mechanicsburg 安全与健康办公室为 NSA Mechanicsburg 的指挥部及其员工提供全方位的安全与健康支持。安全与健康计划在海军安全与职业健康计划 OPNAVINST 5100.23G 制定的一般指导和政策下运作。您可以致电 717-605-1007 联系安全主管或联系以下安全办公室部门寻求帮助:事故调查/报告...........X6094