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World File Search System同意书
COVID-19/流感同意书的表格人员接收疫苗...
请回答以下接收疫苗的人的问题。是否1。今天正在接种病人的人吗？2。是否有Guillian-Barre综合征接种疫苗的人？流感疫苗：3。要接种疫苗的人对氟疫苗的成分过敏？4。过去，要接种疫苗的人过去是否有严重的反应疫苗疫苗？5。要接种疫苗的人在枪击之前，还是在aōer期间，还是昏昏欲睡？6。今天要接种疫苗的人对geƫng今天的射击感到焦虑吗？vid疫苗：7。接种疫苗的人是否曾经收到过一剂COVID-19-19疫苗？哪种产品：________________ 8。该人是否有健康状况或正在接受治疗，使他们适度或严重免疫受损？9。该人是否在造血细胞移植（HCT）或CAR-T细胞疗法之前或期间接受了COVID-19-19疫苗？10。接种疫苗的人是否对COVID-19疫苗的组成部分过敏？11。接种疫苗的人是否对先前剂量的Covid-19疫苗过敏？12。接种疫苗的人对疫苗或可注射疗法有严重的过敏性反应？13。要接种疫苗的人有肌无力的病史还是心包？14。15。16。17。该人是否有通过血栓形成和血栓形成和血小板减少症（例如肝素引起的血小板减少症）定义的免疫介导的综合征的病史？该人有血小板减少综合征（TTS）的血栓形成病史吗？自从接受Covid-19疫苗以来，该人是否接受过血肿细胞移植（HCT）或CAR-T细胞治疗？该人在过去三个月内有COVID-19疾病的病史吗？确认，授权和分配利益我在此表格上的签名表明我已在雅典城市县卫生部（ACCHD）授权人员要求疫苗管理。我同意将疫苗的行政管理授予该表格上指定的人，我有权给予此同意。我已经阅读或向我解释了疫苗信息声明（VIS）的信息，并相信我了解疫苗的好处和风险。我有机会询问有关提供给我的服务的问题。我的签名表明我已经为隐私pracces的acchd note of a of to录制了我的副本。我授权使用和/或披露我的健康信息进行治疗，付款或医疗保健歌剧。我允许在此表格上命名的人的immunizaɵon记录，或者在此表格上授予其命名的人，或者在要求其医师和/或学校中授予该记录。我同意免疫传输和其他相关信息的信息传播到全州范围内的ImmunizaɵonInformaɵon系统（ImpactSIIS）和ACCHD的电子病历。我授权ACCHD发布有关上述人员的信息，以向我提供给我的第三方付款人。我直接要求我的付款人付款给我提供的服务。我允许允许ACCHD与所提供的编号有关约会，日程安排，信息和公告的联系。__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ***请填写表格后面的保险信息***
covid-19疫苗同意书...
我有机会在接受这种疫苗之前提出问题。CDC网站www.cdc.gov/vaccines/covid-19/clinical-considerations/covid-19-vaccines-us.html拥有最新的信息。我了解所述疫苗接种的好处和风险。我要求将疫苗或我有权签署的人提供给我或下面指定的人。我知道，除了我没有保险和/或我的保险不支付费用外，我还负责疫苗的费用。PAT Walker Health Center将由于您的Uaconnect帐户而发布任何金额。我被建议在注射区保留15分钟以进行注射后观察。如果我在这段时间之前离开，我知道我正在违反医疗建议。Name (please print) Date of Birth Age UAID# Phone number __________________________________________________ ____________________________________________________________ Medication or vaccine reactions Signature of person to receive vaccine (or parent or guardian) ___________ Lot# Exp Date 0.3cc IM ________ ___________________________________________ Date HD9835 10/24 Dose Site Signature of疫苗管理员
患者未成年人同意书-COVID -19疫苗
⃝我知道所有疫苗将被告知加利福尼亚免疫登记处（加利福尼亚免疫注册，CAIR2）。 div>我了解，患者的CAIR2注册表中的信息将与当地卫生部门和加利福尼亚州公共卫生部共享，将被视为机密医疗信息，并且只能按照法律允许使用。 div>我可以拒绝允许信息继续共享，我可以要求CAIR2注册被阻止访问申请Web表格以阻止我的CAIR注册。 div>https://www.cdph.ca.gov/programs/cid/dcdc/cair/pages/cair-records-forms.aspx
COVID疫苗同意书7.0
我已经阅读了有关我接收的相应疫苗的疫苗信息表或情况表。我有机会提出问题，以使我满意。我了解疫苗的好处和风险，并要求将疫苗或上述疫苗送给我有权提出请求的人。我授权发布任何医疗信息或处理保险索赔所需的其他信息。我知道，如果适用，专业RX将向与他们合同的保险提交我的索赔。我证明，提供专业RX药房的所有医疗保险信息都是正确的。专业RX已向我提供了“隐私惯例通知”。我授权向我的医疗保健提供者，医疗保险，医疗补助，无保险的HRSA COVID-19计划发布任何有关此疫苗的医疗或其他信息，或根据需要的其他第三方付款者，并要求付款，以代表我代表我的专业RX Pharmacy造成授权福利。我承认，我的疫苗接种记录可以与联邦，州或城市机构共享注册表报告。我同意在接受任何潜在不良反应的疫苗接种后至少在一般区域呆15（15）分钟。我知道我是否会遇到副作用，如果紧急情况，我应该联系医生，药房，致电911。
2023-2024-流感疫苗同意书 - POD
南达科他州免疫信息系统（SDIIS）是一种自动化系统，可记录南达科他州给予的疫苗接种。SDIIS将使父母从任何参与的南达科他州提供者那里获得孩子的免疫记录。SDII还允许提供者发送有关所需免疫的提醒通知。医疗保健提供者，卫生保健设施，联邦或州机构，福利机构，学校或家庭日托设施可能可以根据适用的HIPAA隐私法标准和要求访问此信息。免疫记录仍然保密，任何未能保护信息的人都是1级轻罪的罪名。如果您选择不与其他提供商共享孩子的免疫记录，则可以请求拒绝表格。
疫苗筛选和知情同意书
我保证我是：(a) 患者，且年满 18 岁；或 (b) 患者的法定监护人。此外，我在此同意 KPH Healthcare Services, Inc. 的认证免疫药剂师、药房实习生（如果允许）、注册护士、执业护士、职业护士、执业护士、医生或助理医生（如适用）为我接种上述疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读并已向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认，接种疫苗后，我已被建议留在疫苗接种地点附近约 15 分钟，以便由负责接种的医疗保健提供者进行观察。我谨代表我自己、我的继承人和个人代表，在此免除 KPH Healthcare Services, Inc.（如适用）、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或与接种上述疫苗有关的责任或索赔。我承认接种免疫疫苗不能代替我每年去初级保健医生处进行体检。我承认已收到 KPH Healthcare Services, Inc. 关于受保护健康信息的隐私声明。我承认 (a) 我了解我所在州的免疫登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；并且 (b) KPH Healthcare Services, Inc.（视情况而定）可将我的免疫接种信息披露给州登记处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州登记处，以用于公共卫生报告，或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供者，以用于护理协调。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用州批准的退出表格来阻止此类披露。除非我向 KPH Healthcare Services, Inc. 提供签署的退出表格，否则我了解我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可，并且我可以通过向 KPH Health Services, Inc. 和/或我的州 HIE（视情况而定）提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回我的同意，我所在州的法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 和/或上述我的初级保健提供者披露或通过他们披露我的某些免疫接种信息。我进一步授权 KPH Healthcare Services, Inc. (a) 向或通过 State HIE 向我的医疗专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括我的传染病（包括 HIV）、精神健康和药物/酒精滥用信息，以便进行护理或付款，(b) 向我的保险公司提交针对上述要求的物品和服务的索赔，以及 (c) 就上述要求的物品和服务代表我向 KPH Healthcare Services, Inc. 申请支付授权福利（如适用）。我已被告知免疫接种的总费用，减去任何健康保险补贴。我已被告知，如果我的健康保险不承保免疫接种，则由初级保健提供者接种的免疫接种可能会承保。仅针对 COVID 的紧急使用授权 - FDA 已根据紧急使用授权 (EUA) 提供 COVID-19 疫苗。当有情况需要紧急使用药物和生物制品时，可使用 EUA，例如 COVID-19 疫情。该疫苗尚未经过与 FDA 批准或核准产品相同类型的审查。然而，FDA 决定提供该疫苗是基于现有的全部科学证据，这些科学证据显示疫苗已知和潜在的益处大于已知和潜在的风险。请注意：FDA 批准辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗，适用于 16 岁及以上的人群。该疫苗可根据 EUA 继续为某些人群提供，包括 5 至 15 岁的人群，以及在下面同意部分列出的人群中接种第三剂。这种疫苗尚未经过与 FDA 批准或核准产品相同类型的审查。但是，FDA 决定提供该疫苗是基于现有的全部科学证据，表明该疫苗已知和潜在的益处大于已知和潜在的风险。请注意：FDA 批准辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗，供 16 岁及以上人群使用。该疫苗将继续根据 EUA 提供给某些人群，包括 5 至 15 岁的人，以及在下面同意部分中列出的人群中接种第三剂。这种疫苗尚未经过与 FDA 批准或核准产品相同类型的审查。但是，FDA 决定提供该疫苗是基于现有的全部科学证据，表明该疫苗已知和潜在的益处大于已知和潜在的风险。请注意：FDA 批准辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗，供 16 岁及以上人群使用。该疫苗将继续根据 EUA 提供给某些人群，包括 5 至 15 岁的人，以及在下面同意部分中列出的人群中接种第三剂。
疫苗未成年人同意书
第 3 节：同意。我已阅读了上述第 2 节中有关 COVID-19 疫苗风险和益处的信息，并了解这些风险和益处。我同意：1. 我已阅读此同意书，并已阅读并了解“接种者和护理人员情况说明书”中有关相应疫苗的潜在风险和益处的信息。2. 我有法定权力同意让上述儿童接种 COVID-19 疫苗。3. 我理解我无需陪同上述儿童参加疫苗接种预约，并且通过以下同意，无论我是否在场，儿童都将接种疫苗。4. 我理解，根据州法律（《健康和安全法》，§ 120440）的要求，所有免疫接种都将报告给加州免疫登记处 (CAIR2)。我了解孩子的 CAIR2 记录中的信息将与当地卫生部门和州公共卫生部门共享，应被视为机密医疗信息，并且只能用于相互共享或法律允许的用途。我可以拒绝进一步共享信息，并可以通过访问“请求锁定我的 CAIR 记录”网络表单来请求锁定 CAIR2 记录。
附录4 法定监护人同意书...
我们在此不可撤回地同意，作为向士兵提供的免费军事医疗的一部分，我们可以在孩子同意的情况下对其进行所有必要的医学治疗和检查（例如疫苗接种、超声波、放射诊断、测力计、输液、实验室检查和牙科治疗等）。
疫苗接种记录 (VAR) — 知情同意书...
我证明我是：(a) 患者，且年满 18 岁；(b) 患者的法定监护人；或 (c) 在患者没有其他能力或无法代表自己同意的情况下，有权代表患者表示同意的人。此外，我特此同意 Walgreens 或 Duane Reade 以及负责接种疫苗的持牌医疗保健专业人员（视情况而定）（各自称为“适用提供者”）接种我上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的 EUA 情况说明书。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认我已被告知患者在接种后应留在疫苗接种地点附近进行观察约 15 分钟。我谨代表患者、患者的继承人和个人代表，在此免除并保护每个相关提供商、其员工、代理、继任者、部门、关联公司、子公司、官员、董事、承包商和员工免受因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与之相关的任何和所有已知或未知的责任或索赔。我承认：(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；并且 (b) 适用的提供商可将我的疫苗接种信息披露给州登记处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州登记处，或向任何州或联邦政府机构或当局（“政府机构”），例如州、县或地方卫生部门或联邦卫生与公众服务部、疾病控制和预防中心，或其各自法律指定的机构，以用于公共卫生报告的目的，或向我在州登记处和/或州 HIE 登记的医疗保健提供商披露，以用于护理协调的目的。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用州批准的退出表格或根据我所在州法律允许的适用提供商提供的退出表格（“退出表格”）来阻止：(a) 适用的提供商向州 HIE 和/或州登记处披露我的疫苗接种信息；或者 (b) 州 HIE 和/或州注册处不与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供者共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许，相关提供者将向我提供退出表格。我理解，根据我所在州的法律，我可能需要特别同意，并且，在我国法律要求的范围内，通过在下方签名，我特此同意适用的提供商将我的疫苗接种信息报告给政府机构、州 HIE，或通过州 HIE 和/或州注册处向本知情同意书中描述的实体和目的报告。除非我向适用的提供商提供签署的退出表格，否则我了解我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可，并且我可以通过向适用的提供商和/或我的州 HIE（视情况而定）提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回我的同意，我国法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 或政府机构披露或通过州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。我进一步授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以便实施护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 代表我向相关提供商请求支付与上述要求的物品和服务相关的授权福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款都应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。沃尔格林或其附属公司可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息就健康和安全事宜（例如疫苗提醒）与您联系，包括通过自动拨号、预先录制的电话和短信。