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World File Search System同意书
12+ COVID-19疫苗同意书
使用此表格收集的个人健康信息已用于获得您的同意，以接收Covid-19疫苗。您的信息将用于确保提供疫苗安全。出于公共卫生管理的原因，您的信息将披露给安大略省公共卫生部门和安大略省医院的首席医疗官，您同意任何电子收集或传输您的信息。您可以拒绝提供有关此表格的信息，但是如果没有所有信息，则可能不会给出COVID-19疫苗。您承认不能保证您会收到任何特定品牌的疫苗。如果您对客户的个人健康信息有任何疑问，请致电311或发送电子邮件至accesshalton@halton.ca。
adhs covid-19疫苗同意书
同意和福利的分配：我已经获得了可用于我提供的Covid-19疫苗的紧急使用授权副本。我有机会提出问题，我相信我了解了所要求的Covid-19疫苗的好处和风险。我要求将疫苗或我被授权提出此请求的人进行管理。
黄热病疫苗同意书名称
什么是黄热病？黄热病是由一种病毒引起的，该病毒通过被感染的蚊子的咬伤传播给人类。该疾病的持续时间很短，严重程度也有所不同。孵育期限从3天到6天不等。尽管该疾病可能是良性的，但可能会出现严重的并发症。该疾病的特征是发烧，头痛，腰痛，极度疲劳，恶心和呕吐。当该疾病发生（大约15％的感染者中）时，可能会出现肾衰竭和出血症状。黄疸病在疾病的早期处于中等状态，后来恶化。死亡发生在近50％的严重病例中。黄热病仅存在于非洲和南美的某些国家。在过去20年中，案件数量有所增加。有关疫苗接种的重要信息：黄热病疫苗是一种活衰减的疫苗，可以向前往存在感染的国家 /地区的人们推荐，如果没有疫苗的禁忌症。疫苗接种是进入某些国家的法律要求。主要的预防措施包括至少10天的疫苗接种，前往有风险的地区并带来防护服，床网和驱虫剂。该疫苗在几乎100％的病例中提供了保护。如果仍然存在暴露于病毒的风险，建议每10年每10年一次加强剂量。您必须回答的问题：
L- 470 同意书 (143)
Credo Semiconductor CRI（Rambus 旗下公司） CSEM Digital Blocks Digital Core Design Digital Media Professionals Dolphin Design Dolphin Integration SA Dolphin Technology, Inc. Dolphin Technology Vietnam Dxcorr Design eMemory Technology, Inc. (EMTC) Empyrean Eureka Technology, Inc. Extoll Faraday Technology Corporation Flex Logix GDA Technologies, Inc. Global UniChip Guoqi GTA Semi Himax Media Solutions Imagination Technologies Innopower Innosilicon Innovative Semiconductors, Inc. Inside Secure InPsytech IP Cores, Inc. IP Goal IPextreme IQ Analog ITE Tech Legend Design Technology Library Technologies LTTS M31
学校疫苗接种同意书
个人健康信息是根据《健康保护和促进法》第 5 条的授权收集的，并将用于管理疫苗，包括维护疫苗的免疫记录。有关个人健康信息的收集和使用的问题，可以通过邮寄方式联系渥太华公共卫生局免疫接种科主管，地址为 100 Constellation Drive, Ottawa, ON K2G 6J8，电话为 613- 580-6744，电子邮件为 Immunization@ottawa.ca，或访问卫生官员的信息实践声明：https://ottawa.ca/en/city-hall/open-transparent-and-accountable-government/access-information-and-protection-privacy/protection-privacy/personal- health-information-protection
辉瑞 COVID-19 疫苗同意书
以下问题将帮助我们确定您是否有理由今天不应该接种 COVID-19 疫苗。如果您对任何问题的回答为“是”，并不一定意味着您不应该接种疫苗。这只是意味着可能会提出其他问题。如果问题不清楚，请咨询您的医疗保健提供者。我已阅读并了解 FDA 的事实说明书，并且 BCMH 需要向 MCIR 提交数据并向疫苗不良事件报告系统报告不良事件。我理解并同意上述所有内容，并同意向我的保险公司收取疫苗接种费用。
COVID-19疫苗接种的同意书
如果您要在药房接受疫苗接种，则药房必须与药房计划管理员分享您的一些个人信息。这是这样的药房可以索取澳大利亚政府的付款。更多有关为什么需要的信息以及在上面的链接中提供了哪些信息。当天您有疫苗
疫苗筛选和知情同意书
我保证我是：(a) 患者，且年满 18 岁；或 (b) 患者的法定监护人。此外，我在此同意 KPH Healthcare Services, Inc. 的认证免疫药剂师、药房实习生（如果允许）、注册护士、执业护士、职业护士、执业护士、医生或助理医生（如适用）为我接种上述疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解上述疫苗的风险和益处，并且已收到、阅读并已向我解释了我选择接种的疫苗的疫苗信息声明。我还承认我有机会提出问题，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认，接种疫苗后，我已被建议留在疫苗接种地点附近约 15 分钟，以便由负责接种的医疗保健提供者进行观察。我谨代表我自己、我的继承人和个人代表，在此免除 KPH Healthcare Services, Inc.（如适用）、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、管理人员、董事、承包商和雇员的任何和所有已知或未知的因接种上述疫苗而引起、与之相关或与接种上述疫苗有关的责任或索赔。我承认接种免疫疫苗不能代替我每年去初级保健医生处进行体检。我承认已收到 KPH Healthcare Services, Inc. 关于受保护健康信息的隐私声明。我承认 (a) 我了解我所在州的免疫登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换（“州 HIE”）的目的/好处；并且 (b) KPH Healthcare Services, Inc.（视情况而定）可将我的免疫接种信息披露给州登记处、州 HIE，或通过州 HIE 披露给州登记处，以用于公共卫生报告，或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供者，以用于护理协调。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用州批准的退出表格来阻止此类披露。除非我向 KPH Healthcare Services, Inc. 提供签署的退出表格，否则我了解我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可，并且我可以通过向 KPH Health Services, Inc. 和/或我的州 HIE（视情况而定）提供填写完整的退出表格来撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回我的同意，我所在州的法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 和/或上述我的初级保健提供者披露或通过他们披露我的某些免疫接种信息。我进一步授权 KPH Healthcare Services, Inc. (a) 向或通过 State HIE 向我的医疗专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的医疗或其他信息，包括我的传染病（包括 HIV）、精神健康和药物/酒精滥用信息，以便进行护理或付款，(b) 向我的保险公司提交针对上述要求的物品和服务的索赔，以及 (c) 就上述要求的物品和服务代表我向 KPH Healthcare Services, Inc. 申请支付授权福利（如适用）。我已被告知免疫接种的总费用，减去任何健康保险补贴。我已被告知，如果我的健康保险不承保免疫接种，则由初级保健提供者接种的免疫接种可能会承保。仅针对 COVID 的紧急使用授权 - FDA 已根据紧急使用授权 (EUA) 提供 COVID-19 疫苗。当有情况需要紧急使用药物和生物制品时，可使用 EUA，例如 COVID-19 疫情。该疫苗尚未经过与 FDA 批准或核准产品相同类型的审查。然而，FDA 决定提供该疫苗是基于现有的全部科学证据，这些科学证据显示疫苗已知和潜在的益处大于已知和潜在的风险。请注意：FDA 批准辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗，适用于 16 岁及以上的人群。该疫苗可根据 EUA 继续为某些人群提供，包括 5 至 15 岁的人群，以及在下面同意部分列出的人群中接种第三剂。这种疫苗尚未经过与 FDA 批准或核准产品相同类型的审查。但是，FDA 决定提供该疫苗是基于现有的全部科学证据，表明该疫苗已知和潜在的益处大于已知和潜在的风险。请注意：FDA 批准辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗，供 16 岁及以上人群使用。该疫苗将继续根据 EUA 提供给某些人群，包括 5 至 15 岁的人，以及在下面同意部分中列出的人群中接种第三剂。这种疫苗尚未经过与 FDA 批准或核准产品相同类型的审查。但是，FDA 决定提供该疫苗是基于现有的全部科学证据，表明该疫苗已知和潜在的益处大于已知和潜在的风险。请注意：FDA 批准辉瑞-BioNTech COVID-19 疫苗作为两剂系列疫苗，供 16 岁及以上人群使用。该疫苗将继续根据 EUA 提供给某些人群，包括 5 至 15 岁的人，以及在下面同意部分中列出的人群中接种第三剂。