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World File Search System失误
医疗保健领域的机组资源管理
近年来，患者安全受到越来越严格的审查，专家们一致认为，人为因素是医疗不良事件的主要诱因。美国医学研究所 (IOM) 在其 1999 年的里程碑式报告《人非圣贤，孰能无过：建立更安全的医疗保健系统》中指出，每年有 44,000 至 98,000 名患者因医疗失误死亡，估计每年损失 290 亿美元。i 医疗失误是美国每年第八大死亡原因，其中三分之二是可以预防的。ii 随着医学越来越依赖复杂的技术，这个问题只会愈演愈烈。例如，《纽约时报》最近进行的一项研究发现，与放射治疗相关的伤害数量惊人。这些伤害本应可以避免，但却是由错误的编程、糟糕的安全程序、本应被认识到的软件缺陷以及人员配备和培训不足造成的。iii
关于驾驶舱程序的设计 - SKYbrary
Duke (1991) 在分析 21 起涡轮喷气发动机 (Part 121) 事故时报告了类似的结果。程序行为不规范占机组失误的 69%（比排名第二的类别——决策失误高出三倍以上）1。过去五年发生的三起航空事故明确支持了这些发现。在第一起事故中，西北航空公司 255 航班（一架 MD-82）在无襟翼/无前缘缝翼起飞后坠毁在底特律大都会机场（NTSB，1988 年）。在第二起事故中，达美航空公司 1141 航班（一架 B-727）在无襟翼/无前缘缝翼起飞后不久从达拉斯-沃斯堡国际机场坠毁（NTSB，1989 年）。第三起事故中，全美航空 5050 号航班（一架 B-737 飞机）在拉瓜地亚机场冲出跑道，坠入邻近水域，原因是方向舵调整错误和其他几个问题（NTSB，1990b）。
医疗保健领域的机组资源管理
近年来，患者安全受到越来越严格的审查，专家们一致认为，人为因素是医疗不良事件的主要诱因。美国医学研究所 (IOM) 在其 1999 年的里程碑式报告《人非圣贤，孰能无过：建立更安全的医疗保健系统》中指出，每年有 44,000 至 98,000 名患者因医疗失误死亡，估计每年损失 290 亿美元。i 医疗失误是美国每年第八大死亡原因，其中三分之二是可以预防的。ii 随着医学越来越依赖复杂的技术，这个问题只会愈演愈烈。例如，《纽约时报》最近进行的一项研究发现，与放射治疗相关的伤害数量惊人。这些伤害本应可以避免，但却是由错误的编程、糟糕的安全程序、本应被认识到的软件缺陷以及人员配备和培训不足造成的。iii
医疗保健领域的机组资源管理
近年来，患者安全受到越来越严格的审查，专家们一致认为，人为因素是医疗不良事件的主要诱因。美国医学研究所 (IOM) 在其 1999 年的里程碑式报告《人非圣贤，孰能无过：建立更安全的医疗保健系统》中指出，每年有 44,000 至 98,000 名患者因医疗失误死亡，估计每年损失 290 亿美元。i 医疗失误是美国每年第八大死亡原因，其中三分之二是可以预防的。ii 随着医学越来越依赖复杂的技术，这个问题只会愈演愈烈。例如，《纽约时报》最近进行的一项研究发现，与放射治疗相关的伤害数量惊人。这些伤害本应可以避免，但却是由错误的编程、糟糕的安全程序、本应被认识到的软件缺陷以及人员配备和培训不足造成的。iii
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近年来，患者安全受到越来越严格的审查，专家们一致认为，人为因素是医疗不良事件的主要诱因。美国医学研究所 (IOM) 在其 1999 年的里程碑式报告《人非圣贤，孰能无过：建立更安全的医疗保健系统》中指出，每年有 44,000 至 98,000 名患者因医疗失误死亡，估计每年损失 290 亿美元。i 医疗失误是美国每年第八大死亡原因，其中三分之二是可以预防的。ii 随着医学越来越依赖复杂的技术，这个问题只会愈演愈烈。例如，《纽约时报》最近进行的一项研究发现，与放射治疗相关的伤害数量惊人。这些伤害本应可以避免，但却是由错误的编程、糟糕的安全程序、本应被认识到的软件缺陷以及人员配备和培训不足造成的。iii
Komati Power Station R＆R状态更新
•随着合同的失误，该数字每月变化，并签订了新合同。•维护：WTP，民用，电气，CNI，压缩机，脚手架，升降机，润滑•服务：园艺，车站清洁，办公室清洁，安全，安全，餐饮，ERT，ERT，AUX PLANT
2021-2030 年全球患者安全行动计划概述
在这种系统思维的医疗保健风险观中，“医疗失误”一词有点用词不当，因为失误本身并不是主要问题。事实上，仅靠敦促医务人员更加谨慎是无法纠正对患者的伤害的。21 世纪初，人们开始使用“患者安全”这一更全面的概念来描述医疗保健中的安全风险以及应对这些风险和患者伤害的措施。它认识到医疗保健过程中无意伤害问题的规模、导致全球所有国家发生类似不良事件的共同原因、将人为失误视为需要减轻和预防而不是完全消除的事物的必要性，以及与其他高风险行业的经验的强烈相似性，从而为迁移学习创造了机会。患者安全领域的另一种新兴方法（安全 II）侧重于通过强调人们成功而不是失败的条件来积极地提高医疗保健的安全性。这种观点将患者安全视为尽可能高的预期和可接受结果。
学生手册
系主任致辞 我谨代表微生物学系全体成员，欢迎大家来到卡诺巴耶罗大学，特别是微生物学系。编写本学生手册的唯一目的是为学生提供有关该系、学习计划和其他重要信息的一些基本信息，这些信息将使他们遵纪守法，顺利完成学业。学生经常会犯一些可以避免的错误和失误，如果得到适当的指导，并能轻松获得必要的信息，这些错误和失误是可以避免的。因此，本手册提供了一些有关该系历史、所提供课程及其内容、毕业要求、该系主要官员、微生物学专业领域以及微生物学毕业生就业机会的基本信息。我希望建议学生在系里学习期间要表现成熟和品行端正，因为只有在品行和学识都值得的情况下，学生才能获得学位。我想借此机会鼓励你们采取一切必要措施，作为未来的微生物学毕业生过上幸福、健康和成功的生活。祝你学业顺利，谢谢 Muhammad Yusha'u 教授
性染色体的离职额在维持柳树后的障碍中起着重要作用
salix属（柳树）中的几乎所有物种都是富裕的，柳树具有可变的性别确定系统，这种变量在维持物种屏障中的作用相对未经测试。我们首先分析了两个物种的性别确定系统（SDS），即Salix Cardiophylla和Salix Interior，它们在Salix系统发育中的位置使它们对于理解亲属中发现的性染色体更换的立场至关重要，并且从其亲属中发现了性染色体，这将系统从雄性（XX/XY）转换为女性（ZW/ZZ/ZZ）heterogamemety。我们表明，这两个物种均具有男性异质体，在15号染色体上具有性别连接区域（SLR）（称为15倍系统）。SLR分别占整个参考染色体的21.3％和22.8％。通过构造系统发育树，我们确定了所有具有已知SDS的物种的系统发育位置。祖先SDS角色状态的重建表明，15倍系统可能是柳树中的祖先状态。的15倍至15zW和15倍至7倍的失误可能导致了Salix的早期形态，并引起了Vetrix和Salix进化枝的主要组。最后，我们根据常染色体和SLR分别测试了系统发育树中物种之间的渗透率。在15倍，15zW和7倍的物种中观察到，显示出降低的渗入，尤其是15zW和7倍物种之间的基因流动较少。 我们认为，尽管柳树物种形成中的SDS失误可能不会产生完全的生殖屏障，但SLR的演变在防止渗入和维持物种边界方面起着重要作用。，显示出降低的渗入，尤其是15zW和7倍物种之间的基因流动较少。 我们认为，尽管柳树物种形成中的SDS失误可能不会产生完全的生殖屏障，但SLR的演变在防止渗入和维持物种边界方面起着重要作用。显示出降低的渗入，尤其是15zW和7倍物种之间的基因流动较少。我们认为，尽管柳树物种形成中的SDS失误可能不会产生完全的生殖屏障，但SLR的演变在防止渗入和维持物种边界方面起着重要作用。
追逐 6-sigma：从驾驶舱文化中汲取教训
影响。4 当错误被揭露时，人们往往普遍抵制公开细节和情况。造成这种情况的原因在于，医学界通常对人为错误采取个人化的态度。3 因此，错误被认为是某个人或一小群人的缺点，因此责任应该由他们承担。因此，即使没有明说，也隐含着责任。这种对人为错误的个人化态度在许多方面都令人满意；失败得到了“控制”并得到了解释。它为同事、患者及其家属提供了简单而直接的因果关系。个人化的态度也导致了耸人听闻的新闻报道。（媒体似乎对“飞行员失误”这一短语和概念很满意，认为它是空难的一个常见因素。简单在线搜索手术失误，就会出现全国性报纸的头条新闻，描述“笨手笨脚的外科医生”、“拙劣的手术”和“杀婴者”的“丑闻”。）个人化态度的一个根本缺陷是它忽略了个人以外的因果因素；因此，错误再次发生的可能性很高。外科医生专用数据报告，如英国心脏外科数据库 5，虽然出于善意，但支持