背景:医疗失误相当复杂,对该主题的深入分析已导致从指责文化转变为促进无指责环境的安全文化。沿着这一思路,质量改进的概念已获得发展势头,组织通过持续流程实施系统以防止发生错误,该流程不断评估潜在问题并提出新方法以确保问题得到纠正。创建多层系统控制可以降低故障/错误发生的可能性,但没有一个系统是万无一失的。尽管研究发现绝大多数医疗失误是由系统性问题而非个人因素引起的,但人为因素仍然与医疗失误有关。詹姆斯·里森 (James Reason) 提出了“瑞士奶酪”人为失误陷阱模型,将人为失误比作瑞士奶酪上的洞。该模型解释道,尽管危险和事故之间有多层防御措施,但每层都存在缺陷(漏洞),一旦这些缺陷出现,就可能导致事故发生。
摘要 - 定义是发生大量交通事故的关键领域。检测和分析近乎错过事件是提早提前发生事故风险并采取适当措施的关键。目前,收购近乎失误的事件数据受时间和资源的限制。基于边缘的摄像机提供了一种不断监视这些事件的新型,有力的方法。这项研究引入了一个多摄像机系统,用于接近失误检测。它旨在实时和边缘对技术的流程进行操作。系统利用基本的边界框信息作为维持计算效率的输入。它使用逐步方法,包括中间点估计,图像到世界投影,跨相机关联以及轨迹和尺寸估计。最后,由此产生的共享世界观有助于对近乎失踪事件的检测和分类。该系统已在合成和现实世界的场景中进行了测试,在得出凝聚力的世界模型时表现出了良好的性能,并有望获得近乎失误的事件检测结果。它为全市范围的交通安全监控提供了可扩展的解决方案,并减少了对人类监督的依赖。
关注其他事情,但成本较低,不太可能监控他们正在做的事情。因此,疏忽和失误特别危险。当自动技能被学习时,很难改变它。然而,这并不意味着黑客没有融入工作成果。例如,Williamson 和 Feyer (1995) 指出,澳大利亚工作场所致命劳动事故的人数。它更有可能在夜间而不是白天发生。这项研究的结果始终基于这些发现,它表明,每位工人的事故率在 0200 到 0400 之间最高。最常见的危险行为形式是第三高的疏忽和失误(占所有案件的 45.0%)、常规违规(43.0%)和错误(30.8%)。确定的最常见的工作场所因素是物理环境(占所有事故的 39.6%)和行为环境(34.1%)[3]。
在牙科环境中,患者和牙科保健人员 (DHCP) 之间传染性病原体的传播很少见。然而,从 2003 年到 2015 年,牙科环境中的传播,包括患者之间的传播,都有记录。1 – 4 在大多数情况下,调查人员未能将特定的感染预防和控制失误与特定的传播联系起来。然而,报告的基本感染预防程序的失误包括不安全的注射操作、未能在患者之间对牙科手机进行加热消毒以及未能监控(例如进行孢子测试)高压灭菌器。2,3 这些报告强调需要进行全面的培训,以提高对基本原则、推荐做法、其实施以及疾病传播必须满足的条件的理解。
技能的自动性使得工人可以自由地思考其他事情,但这样做的代价是不太可能监控他们正在做的事情。因此,疏忽和失误尤其危险。一旦学会了自动技能,就很难改变它。然而,这并不意味着疏忽不会融入工作成果中。例如,Williamson 和 Feyer (1995) 指出,澳大利亚工作场所致命劳动事故的人数。它更有可能在夜间发生,而不是白天。这项研究的结果始终基于这些发现,它表明,每位工人的事故率在 0200 到 0400 之间最高。最常见的危险行为形式是第三高的疏忽和失误(占所有案件的 45.0%)、常规违规(43.0%)和错误(30.8%)。确定的最常见的工作场所因素是物理环境(占所有事故的 39.6%)和行为环境(34.1%)[3]。
皇家审计局(RAA)审查了PTDP提供的答复并在报告中纳入了。在六个[6]审核调查结果中,有五个[5]的答复,并提供了支持的文件和证据,这些文件和证据是根据第二部分(管理评估报告)报告的,以供将来参考和合规性。要求PTDP/PIU审查所指出的缺陷和失误,并设立适当的检查和平衡,以遏制以后的失误。RAA会在报告之日起一个月内收到一份诉讼报告(ATR)。PTDP/PIU应采取共同的努力来解决对RAA的暗示。RAA承认PTDP/PIU官员向审计团队扩展了友好的合作和援助,该官员促进了及时完成审计。真诚的,
蒂鲁帕蒂发生的悲剧导致六人丧生,主要原因是人群管理不善,这表明存在行政失误。然而,要全面了解这一事件,还必须考虑其他因素。Vaikunta Dwara Darshanam 是备受期待的活动,每年都会吸引大批人群。未能预测到如此庞大的信徒人数并做好相应准备,表明规划存在失误。蒂鲁马拉蒂鲁帕蒂 Devasthanams (TTD) 在蒂鲁帕蒂的各个地点设立了大约 90 个售票柜台,门票从 1 月 9 日上午 5 点开始发售。这一消息吸引了数万名渴望参加这一神圣活动的信徒,但 Vishnu Nivasam、Bairagipatteda 和 Ramachandra 等中心的庞大人流
近年来,患者安全受到越来越严格的审查,专家一致认为,人为因素是导致医疗不良事件的主要原因。美国医学研究所 (IOM) 在其 1999 年的里程碑式报告《人非圣贤,孰能无过:建立更安全的医疗保健系统》中指出,每年有 44,000 至 98,000 名患者因医疗失误死亡,估计每年损失 290 亿美元。i 医疗失误是美国每年第八大死亡原因,其中三分之二是可以预防的。ii 随着医学依赖于越来越复杂的技术,这个问题只会愈演愈烈。例如,《纽约时报》最近进行的一项研究发现,与放射治疗相关的伤害数量惊人。这些本来可以避免的伤害是由错误的编程、不良的安全程序、本应被认识到的软件缺陷以及人员配备和培训不足造成的。iii