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背景：医疗失误相当复杂，对该主题的深入分析已导致从指责文化转变为促进无指责环境的安全文化。沿着这一思路，质量改进的概念已获得发展势头，组织通过持续流程实施系统以防止发生错误，该流程不断评估潜在问题并提出新方法以确保问题得到纠正。创建多层系统控制可以降低故障/错误发生的可能性，但没有一个系统是万无一失的。尽管研究发现绝大多数医疗失误是由系统性问题而非个人因素引起的，但人为因素仍然与医疗失误有关。詹姆斯·里森 (James Reason) 提出了“瑞士奶酪”人为失误陷阱模型，将人为失误比作瑞士奶酪上的洞。该模型解释道，尽管危险和事故之间有多层防御措施，但每层都存在缺陷（漏洞），一旦这些缺陷出现，就可能导致事故发生。
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