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影响。4 当错误被揭露时，人们往往普遍抵制公开细节和情况。造成这种情况的原因在于，医学界通常对人为错误采取个人化的态度。3 因此，错误被认为是某个人或一小群人的缺点，因此责任应该由他们承担。因此，即使没有明说，也隐含着责任。这种对人为错误的个人化态度在许多方面都令人满意；失败得到了“控制”并得到了解释。它为同事、患者及其家属提供了简单而直接的因果关系。个人化的态度也导致了耸人听闻的新闻报道。（媒体似乎对“飞行员失误”这一短语和概念很满意，认为它是空难的一个常见因素。简单在线搜索手术失误，就会出现全国性报纸的头条新闻，描述“笨手笨脚的外科医生”、“拙劣的手术”和“杀婴者”的“丑闻”。）个人化态度的一个根本缺陷是它忽略了个人以外的因果因素；因此，错误再次发生的可能性很高。外科医生专用数据报告，如英国心脏外科数据库 5，虽然出于善意，但支持
追逐 6-sigma：从驾驶舱文化中汲取教训
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