原因:我们的大脑是高度先进的原因推理机。从出生开始,我们开始分析效果以确定原因并为整个事件提供某种推理。更多支持我们推理的事件,学习变得越强。因此,您课堂上的每个学生都将自己独特的背景知识带入您的课堂。其中一些与科学的理解保持一致,其中一些与科学理解不一致,但与该学生的个人经历保持一致。作为科学教育者,我们必须始终为学生创造空间,以使他们当前对一个主题的理解进入我们的课堂,以便我们可以开始解决与科学理解失误的理解。这些误解中的一些并不是一个学生所独有的;相反,它们对许多学生来说都是常见的。
摘要:文章在绪论部分,简要讨论了牵引大型飞机的基本原理和方法。然后,对牵引各种大型客机时发生的事件进行分析。在此基础上,找出了拖曳过程中造成飞机损坏的主要原因。在此基础上,确定了已识别风险因素的百分比份额,表明主要原因是广为人知的人为因素,特别是操作和机组人员失误。最后,根据分析结果,制定了可以实施的预防建议,以避免类似事件的发生。所进行的分析促进了该领域的进一步研究和持续风险分析的必要性,这应尽量减少拖曳过程中发生的事故数量。
摘要:本研究旨在通过关注人为因素与人为错误之间的因果关系的重要性来确定人为错误的原因,从而减少航空公司空乘人员发生人为错误和事故的可能性。根据统计分析,在五个人为因素中,身体疲劳、心理压力和空乘人员的自满情绪对人为错误有积极影响。然而,时间压力下的匆忙和外部因素造成的干扰对人为错误没有显著影响。人为错误对工作塑造和心理健康有负面影响。本研究分析了影响空乘人员失误的人为因素,并揭示了自满情绪的重要性,这是以前的研究没有涉及的。最后,讨论了研究意义、局限性和未来的研究。
原因:我们的大脑是高度先进的原因推理机。从出生开始,我们开始分析效果以确定原因并为整个事件提供某种推理。更多支持我们推理的事件,学习变得越强。因此,您课堂上的每个学生都将自己独特的背景知识带入您的课堂。其中一些与科学的理解保持一致,其中一些与科学理解不一致,但与该学生的个人经历保持一致。作为科学教育者,我们必须始终为学生创造空间,以使他们当前对一个主题的理解进入我们的课堂,以便我们可以开始解决与科学理解失误的理解。这些误解中的一些并不是一个学生所独有的;相反,它们对许多学生来说都是常见的。
图 1.1 第一起致命航空事故 2 图 1.2 1961-99 年全球商业航空公司整体和致命事故 3 图 1.3 美国通用和军用航空的事故趋势 4 图 1.4 1950 年至 2000 年间美国海军航空事故率和干预策略 5 图 1.5 原来的直线型航母飞行甲板和改进的斜角型航母飞行甲板 6 图 1.6 1996 年至 2000 财年美国海军/海军陆战队事故的经济成本 8 图 1.7 商用喷气式飞机事故数量、事故率和交通量增长 – 过去、现在和未来 9 图 1.8 与人为错误相关的海军航空事故率与仅归因于机械或环境因素的事故率 11 图 1.9 工程调查和预防过程 13 图 1.10 人为错误过程循环 17 图 2.1 信息处理的基本模型 21 图 2.2 决策模型 22 图2.3 评估机组失误的分类框架 24 图 2.4 SHEL 模型 27 图 2.5 事故成因模型。成功完成任务(顶部);未成功完成任务(底部) 29 图 2.6 Peterson 的动机、奖励和满意度模型 31 图 2.7 事故成因的流行病学模型 33 图 2.8 影响机组失误的社会因素 35 图 2.9 事故成因的多米诺骨牌理论 38 图 2.10 驾驶舱操作的四个“P” 41 图 3.1 生产系统的组成部分 46 图 3.2 事故成因的“瑞士奶酪”模型 47 图 3.3 机组人员实施的不安全行为的类别 51 图 3.4 不安全行为的先决条件类别 56
主持人:肯·维罗苏伯博士 拉海纳灾难是一系列自然灾害和人类失误的综合结果。一系列自然现象——夏威夷南部的飓风、夏威夷北部相应的高压产生的强风、异常干燥的天气(可能是气候变化造成的)和不利的地形——结合在一起,在一个通常潮湿的热带天堂里,引发了有史以来蔓延速度最快的野火之一。人类的应对措施几乎每一个方面都是不充分的、无效的、不起作用的,或者干脆就是搞砸了。显然,多年来夏威夷没有吸取本应从加利福尼亚吸取的教训。现在的问题是加利福尼亚能否从夏威夷学到什么,又能学到什么。
执行摘要 本文探讨了建模与仿真 (M&S) 在替代或支持飞机和机载系统开发工程飞行测试方面过去和现在的作用。但是,应该注意的是,许多评论也适用于太空系统。本文认为,建模与仿真和飞行测试对于高效和有效地开发此类系统都是必不可少的。但是,本文表明,两者之间的适当平衡必须基于对各自能力、优点和缺点的合理工程和程序分析。目前,这种严格的评估很少见,这导致了已证实或潜在的测试失误、糟糕的开发方法、成本和进度影响以及系统缺陷。AIAA 建议制定和颁布一种指导建模与仿真和飞行测试之间进行严格平衡的方法,以避免这些结果,
感染是一种国家,当微生物成功地进入宿主并再现更多同类时。疾病是这种感染的外在临床表现。我们所有人的某个时候或其他人都是感染和疾病的受害者,有些是经常的,有些则不太频繁。我们大多数时候,我们大多数人都只能怪罪感染,或者是因为我们近在上和我们珍爱的人都需要责备。但是,有些感染和疾病会出现在我们的情况下而没有我们任何明显的错,您可能会称其为简单的失误。从这些疾病中,我们几乎无法保护自己,但是在大多数其他感染或疾病的情况下,确实有很多我们能做的来保护自己和他人。本单元的最终目标是为您提供足够的信息和知识来做到这一点,以保护自己和周围的人免于感染和疾病。
•在诸如评估单位等患者失误较高的地区,首先完成病房回合通常更合适。•诸如密集或高依赖护理MDT病房之类的领域足以建立患者的治疗和管理计划。•被列出的患者无法以单板圆形格式进行审查,因此,当相关医疗专业团队参加病房时,病房的病房负责人/NIC应始终参加这些患者的病房。•在某些专业/顾问下的患者可能会散布在一个以上的病房中,在这种情况下,MDT可以对框架进行调整,以确保在维持最有效的工作实践以防止患者审查延迟的情况下达到患者的结果。