XiaoMi-AI文件搜索系统
World File Search System潜在故障
事故和事件根本原因分析
不受控制或控制不佳的危险会造成不安全行为和/或不安全状况，这些几乎总是潜在故障或组织故障的结果。电缆拖尾、地板上漏油、缺少警卫、梯子不固定等不安全状况通常很容易在检查中发现。在偶尔的检查中，很难发现用叉车载客、不戴护目镜研磨或爬上储物架等不安全行为。许多不安全状况都是由不安全行为引起的，因此，尝试将每种不安全状况追溯到其根源非常重要。不安全行为和不安全状况几乎总是潜在故障的结果。例如，缺乏适当的信息或培训、不安全的工作系统、设备维护不善或不合适、计划不周、职责不明确、监督不力。而这些潜在故障是管理控制失败的症状，而管理控制失败是大多数事故的根本原因。根本原因有很多定义，但最有用的定义是 Paradies 和 Busch (1988) 使用的定义，即：
确保日益自动化的系统安全性的考虑因素
2 IA 系统安全保障面临的挑战 4 2.1 自主系统中的潜在故障和安全问题 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.4 未来 IA 系统传统保证方法的不足之处 ................................................................................................................. 15
确保日益自动化的系统安全性的考虑因素
2 IA 系统安全保障面临的挑战 4 2.1 自主系统中的潜在故障和安全问题 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.4 未来 IA 系统传统保证方法的不足之处 ................................................................................................................. 15
为什么缺乏从航空事故中吸取教训的机会
摘要：自 2018 年以来，致命飞机事故呈上升趋势，表明航空公司在从事故中学习 (LFI) 方面的安全能力有限。我们使用定性驱动的混合方法评估了来自欧洲商业飞行员的 2,208 份自愿事故报告，以调查 LFI“瓶颈”。结果表明，报告频率取决于导致事故的飞行员主动失误类型（基于绩效的错误、判断和决策错误以及违规行为）。缺乏学习机会，尤其是对于由飞行员决策不足引起的事故。机密报告对 LFI 有积极影响，因为这些报告包含有关潜在故障的更多信息。此外，我们还确定了几种潜在故障，它们是某些不安全行为的风险因素。我们的研究结果可能支持航空公司开展各种 LFI 活动。
确保日益自动化的系统安全性的考虑因素
2 IA 系统安全保障面临的挑战 4 2.1 自主系统中的潜在故障和安全问题 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.4 未来 IA 系统传统保证方法的不足之处 ................................................................................................................. 15
确保日益自动化的系统安全性的考虑因素
2 IA 系统安全保障面临的挑战 4 2.1 自主系统中的潜在故障和安全问题 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 2.4 未来 IA 系统传统保证方法的不足之处 ................................................................................................................. 15
为什么缺乏从航空事故中吸取的教训
摘要：自 2018 年以来，致命飞机事故呈上升趋势，这表明航空公司在从事故中学习 (LFI) 方面的安全能力有限。我们使用定性驱动的混合方法评估了来自欧洲商业飞行员的 2,208 份自愿事故报告，以调查 LFI“瓶颈”。结果表明，报告频率取决于导致事故的飞行员主动失误的类型（基于绩效的错误、判断和决策错误以及违规行为）。缺乏学习机会，尤其是对于由飞行员决策不当引起的事故。机密报告对 LFI 有积极影响，因为这些报告包含有关潜在故障的更多信息。此外，我们还确定了几种潜在故障，它们是某些不安全行为的风险因素。我们的研究结果可能为航空公司的各种 LFI 活动提供支持。
