有关重要的监管和法律信息,请参阅本政策结束时的重要提醒。描述Dupilumab(Dupixent®)是白介素-4和白介素13受体α拮抗剂。FDA批准的指示(S)dupixent均表示:•用于治疗6个月以上的成年和儿科患者,患有中度至严重的特应性皮炎,其疾病无法充分控制局部处方疗法或何时不适合治疗这些疗法。dupixent可以在有或没有局部皮质类固醇的情况下使用。•作为6岁及6岁以上的成年和儿科患者的附加维持治疗,具有中度至重度哮喘,其特征在于嗜酸性粒细胞型或口服皮质类固醇哮喘。•作为12岁及12岁及以上的成年和儿科患者的附加维持治疗,患有鼻多发性疾病(CRSWNP)的慢性鼻鼻炎不足。•用于治疗1岁及1岁以上的成年和小儿患者,重量至少为15 kg,患有嗜酸性食管炎(EOE)。•用于治疗prurigo nodularis(PN)的成年患者。•作为成年患者的附加维护治疗,患有不充分控制的慢性阻塞性肺疾病(COPD)和嗜酸性表型。使用的限制:不是为了缓解急性支气管痉挛或地位哮喘政策/标准提供者必须提交支持成员已符合所有批准标准的文件(例如办公图表,实验室结果或其他临床信息)。初始批准标准是与Centene Corporation®相关的健康计划政策,当满足以下标准时,在医学上有必要在医学上:I。
ASTRO指南是证据或共识的文件,旨在帮助医疗专业人员和患者对健康筛查,预防和针对特定医疗状况的治疗选择做出适当的知情决策。这些文件是从既定文学的主体中发展出来的,这些文献得到了专家意见的补充。NCCN指南旨在指导与癌症筛查,预防和支持医疗保健专业人员以及患者和护理人员有关的决策。NCCN指南通过跨学科专家小组不断审查癌症领域中最佳证据和当前建议。IMRT的好处包括比常规或三维形式的辐射疗法,附近关键结构的保留和有限的剂量毒性对选择周围的器官的有限毒性,这可能对患者有益。IMRT的风险包括将剂量的重大变化(计划目标量)和机器人器官的风险发生重大变化,这是由于患者位置或身体内部的目标位置的较小变化。使用IMRT始终如一地与既定准则一起提供最佳练习建议的好处,旨在减少治疗与替代方案或缺乏治疗的潜在风险。注意:有关适用于非医疗计划的标准,请参见CP.MP.69强度调制辐射疗法(IMRT)。政策/标准I.以下一个:1是与Centene Corporation®相关的Medicare Health计划的政策,当需要高度保形剂量计划并且满足以下所有处理时,IMRT是医学上必要的:A。
修订日志请参阅本政策末尾的重要提醒,以了解重要的监管和法律信息。描述以下是需要事先授权的alpha 1-蛋白酶抑制剂:Alpha 1-蛋白酶抑制剂,人类(Aralast®NP,Glassia®,Prolastin® -C,Zemaira®)。____________ *对于健康保险市场(HI),如果要求是通过药房福利,Aralast NP,Glassia和Zemaira是非格式的,则不应使用这些标准批准;请参阅格式异常政策,HIM.PA.103。fda批准的指示(S)Aralast NP,Glassia,Prolastin-C和Zemaira用于成人(Aralast NP,Prolastin-C,Zemaira)或个体(仅Glassia)(仅Glassia)(仅glassia)•仅临床证据(Zemaira)的临床证据(congypii congypie congypie),用于长期增强和维持疗法(Aralast NP,Prolastin-C,Zemaira)或个人(仅Glassia)• (Alpha 1-抗抗蛋白酶[AAT]不足)(Aralast NP)•伴有临床证据,这是由于严重的alpha 1 -PI(AAT缺乏症)(玻璃体和ProLastin-C)Aralast NP,垂直蛋白-C和Zemair的临床症状缺乏引起的,垂直和ZemairA的抗原和功能性(抗原和功能率),抗原和静脉疾病的静态级别和静脉群体级别和静脉静态静脉曲张和近亲级别的静态。 α1-PI的衬里流体水平。使用的限制:•在随机,对照临床试验中,尚未在alpha 1 -PI缺乏症中使用Alpha 1 -PI产物增强治疗对肺部加重的影响以及Alpha 1 -PI缺乏症的肺气肿进展。•临床数据表明,没有Alpha 1 -PI产品的慢性增强和维持治疗的长期影响。•在尚未确定严重α -1 -PI缺乏的患者中,α1 -PI产物不被表示为肺部疾病的治疗。政策/标准提供者必须提交支持成员已满足所有批准标准的文件(例如办公室图表,实验室结果或其他临床信息)。符合Centene Corporation®的健康计划政策,当满足以下标准时,Aralast NP,Glassia,Prolastin-C和Zemaira在医学上是必要的:
重要提醒 本临床政策由经验丰富且持有执照的医疗保健专业人员根据对目前普遍接受的医疗实践标准、同行评审的医学文献、政府机构/计划批准状态、领先的国家卫生专业组织的循证指南和立场、受本临床政策影响的相关临床领域执业医生的观点以及其他可用的临床信息进行审查和考虑后制定。健康计划对制定本临床政策时使用或依赖的任何外部信息的内容不作任何陈述,也不承担任何责任。本临床政策符合本临床政策批准时现行的医疗实践标准。“健康计划”是指采用本临床政策并由 Centene Management Company, LLC 或该健康计划的任何附属机构(视情况而定)全部或部分运营或管理的健康计划。本临床政策旨在提供医疗必要性指南,它是用于协助做出承保决定和管理福利的指南的一部分。它不构成有关付款或结果的合同或保证。承保决定和福利管理受承保文件(例如承保证明、承保证书、保单、保险合同等)的所有条款、条件、排除和限制以及州和联邦要求以及适用的健康计划级管理政策和程序的约束。本临床政策自健康计划确定的日期起生效。发布日期可能不是本临床政策的生效日期。本临床政策可能受与提供者通知有关的适用法律和监管要求的约束。如果本临床政策的生效日期与任何适用法律或监管要求存在差异,则以法律和法规的要求为准。健康计划保留更改、修改或撤销本临床政策的权利,并可根据需要随时制定和采用其他临床政策。本临床政策不构成医疗建议、医疗治疗或医疗护理。它并非旨在指示提供者如何行医。提供者应运用专业医疗判断来提供最合适的护理,并对会员/参保者的医疗建议和治疗负全部责任。本临床政策并非旨在为会员/参保者推荐治疗方案。会员/参保者应就诊断和治疗决定咨询其主治医生。本临床政策中提及的提供者是独立承包商,他们行使独立判断,健康计划对其没有控制权或控制权。提供者不是健康计划的代理人或雇员。