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2023 年年度报告
注：总支出中不包括来自（库克）县医疗服务信托、伊利诺伊大学医院服务、非福利、医院医疗服务基金（与评估相关）、创伤中心、特殊教育医疗补助匹配、资金随人而动预算转移、电子健康记录激励、医疗补助买入、医疗特殊目的信托、医疗机构间计划、青少年康复服务和冠状病毒紧急补救应急基金的支出。“MCO”包括由 MCO 评估资助的行政费用和 10 亿美元人头费，用于支持原本来自普通基金的额外医疗补助支出。 MCO 人头税通常根据财政年度的 MCO 遭遇数据分配给提供商类型（其他医疗、药品、从业者、长期护理和医院）。“其他医疗”是指实验室、交通、医疗保险 A 和 B 保费、家庭保健/ DSCC、器具、其他相关用品和设备、社区卫生中心医学综合发展 (MCDD) 和临终关怀。
valoctocogene roxaparvovec-rvox（Roctavian）策略ID
EFFECTIVE DATE: 01/01/2024 PRODUCT(S): STAR, STAR Plus, STAR Kids, STAR Health, CHIP, CHIP Perinate REVIEWED/REVISED DATE: REGULATOR MOST RECENT APPROVAL DATE(S): N/A POLICY STATEMENT: The purpose of this Clinical Policy is to provide a guide to medical necessity reviews for valoctocogene roxaparvovec-rvox (Roctavian).目的：这是上级保健计划（SHP）和Centene Pharmacy Services（CPS）的政策，遵循国家医学必要性审查Valoctocogene Roxaparvovec-Rvox（Roctavian）的政策；过程代码：J1412。与第42 CFR第438.210节和42 CFR第457.1230（D）节一致，必须在包括临床医生管理的药物在内的托管护理合同所涵盖的服务，数量，持续时间，范围和范围，范围和范围不少于同一服务，并且范围为同一服务。尽管MCO可能对药物提出适当的限制，但MCO可能不会使用标准来确定比州计划中使用的医疗需求更具限制性的，即由供应商药物计划开发的。例如，如果成员因MCO先前的授权标准而被拒绝在托管护理中服用药物，但会根据州计划中规定的标准收到该药物，那么MCO的先前授权标准将违反上面提到的金额，持续时间和范围要求。HHSC打算在下一个机会中修改托管护理合同，以包括此要求。同样的标准适用于芯片配方和CAD覆盖范围。此外，这种药物是一种精确的药物。有关临床政策和事先授权要求的更多详细信息，请参阅德克萨斯医疗补助提供商程序手册的门诊药物服务手册。Centene的Precision药物行动委员会（PDAC）为Centene创建了一种标准化的方法，以管理精确药物和其管理的相关费用，然后成员提出要求其中一位代理人的要求。无论是否雕刻，通过，都必须向PDAC报告所有精确的药物请求或潜在请求，以进行跟踪。PDAC UM建议将支持所有精确药物的医疗必要性确定，并根据周转时间的指示和允许使用专家意见。任何提供商的过程代码J1412（用于Roctavian）将限制为每个终生的批准。范围：本政策适用于Centene Pharmacy Services，药房部，医疗董事，索赔
医疗保健选择指南
地方管理实体/管理式医疗组织 (LME/MCO) 为以下县提供服务： Alliance Health：坎伯兰 (Cumberland)、达勒姆 (Durham)、哈内特 (Harnett)、约翰斯顿 (Johnston)、梅克伦堡 (Mecklenburg)、奥兰治 (Orange)、韦克 (Wake) Partners Health Management：伯克 (Burke)、卡巴勒斯 (Cabarrus)、卡托巴 (Catawba)、克利夫兰 (Cleveland)、戴维森 (Davidson)、戴维 (Davie)、福赛斯 (Forsyth)、加斯顿 (Gaston)、艾尔德尔 (Iredell)、林肯 (Lincoln)、卢瑟福 (Rutherford)、斯坦利 (Stanly)、萨里 (Surry)、联合 (Union)、亚德金 (Yadkin) Trillium Health Resources：安森 (Anson)、博福特 (Beaufort)、伯蒂 (Bertie)、布莱登 (Bladen)、布伦瑞克 (Brunswick)、卡姆登 (Camden)、卡特雷特 (Carteret)、乔万 (Chowan)、哥伦布 (Columbus)、克雷文 (Craven)、柯里塔克 (Currituck)、戴尔 (Dare)、杜普林 (Duplin)、埃奇库姆 (Edgecombe)、盖茨 (Gates)、格林 (Greene)、吉尔福德 (Guilford)、哈利法克斯 (Halifax)、赫特福德 (Hertford)、霍克 (Hoke)、海德 (Hyde)、琼斯 (Jones)、李 (Lee)、勒诺 (Lenoir)、马丁 (Martin)、蒙哥马利 (Montgomery)、摩尔 (Moore)、纳什 (Nash)、新汉诺威 (New Hanover)、北安普顿 (Northampton)、昂斯洛 (Onslow)、帕姆利科 (Pamlico)、帕斯阔坦克 (Pasquotank)、彭德 (Pender)、帕奎曼斯 (Perquimans)、皮特 (Pitt)、伦道夫 (Randolph)、里士满、罗伯逊、桑普森、苏格兰、泰瑞尔、沃伦、华盛顿、韦恩、威尔逊瓦亚健康：阿拉曼斯、亚历山大、阿勒格尼、阿什、埃弗里、邦康、考德威尔、卡斯韦尔、查塔姆、切罗基、克莱、富兰克林、格雷厄姆、格兰维尔、海伍德、亨德森、杰克逊、梅肯、麦迪逊、麦克道尔、米切尔、佩森、波尔克、罗金厄姆、罗文、斯托克斯、斯温、特兰西瓦尼亚、万斯、瓦托加、威尔克斯、扬西
制定医疗补助战略以满足与健康相关的社会需求
努力。各州可能希望对当前与 HRSN 相关的州机构和医疗保健组织的努力进行盘点，以更好地了解已经开展的工作。例如，在州机构层面，医疗补助官员可以联系州公共卫生部门，并评估历史上或可能由联邦拨款资助的补充努力，例如健康社会决定因素加速器计划、社区试点、减少 COVID-19 健康差距的举措，或网络牵头实体的社区基础设施拨款。就医疗补助 MCO、提供者和当地社区而言，各州可以考虑进行调查、尝试新类型的社区参与活动或采用现有的提供者和 MCO 参与结构，例如“路演”和咨询委员会。例如，宾夕法尼亚州人类服务部进行了一次医疗补助创新之旅，盘点了解决健康相关社会需求的 MCO 举措。除了主要的社区转诊资源之外，这些信息还可以帮助确定某些地理区域的共同服务和计划。
2025 Tenncare镰状细胞疾病报告
田纳西州公共分会的背景号。2021 PC 186的2021年第186页确定，Tenncare的划分对所有药物，治疗形式和服务的年度审查，对诊断为镰状细胞疾病的参与者的服务有资格在医疗助理计划下覆盖。第一份镰状细胞疾病报告于2022年1月15日提交给立法机关。镰状细胞疾病报告（下文报告）每年1月15日每年每年提交给立法机关，详细介绍Tenncare的调查结果以及根据这些发现向大会的任何建议。Tenncare还必须将年度报告发布到其网站，以便公众可以使用。审查的目的是确定可用的涵盖药物，治疗方法和服务是否足以满足Tenncare参与者的需求，以及TennCare是否应该寻求增加其他药物，治疗方法或服务。tenncare需要征求和考虑公众的意见，特别强调了镰状细胞疾病治疗的人或具有知识和经验的人的投入。自2022年报告以来，Tenncare及其三个托管护理组织（MCO）与镰状细胞社区的Tenncare参与者和护理提供者进行了定期沟通。在过去的几年中，如先前的Tenncare镰状细胞疾病报告中所述，Tenncare和所有三个MCO都通过论坛，现场和虚拟访问以及其他持续的反馈和对话的途径继续与镰状细胞提供者进行定期会议。本报告概述了2021年PC 186所需的信息。镰状细胞病镰状细胞病的概述和背景是一组遗传性的红细胞血液疾病。它是美国最常见的血液疾病之一，影响了约100,000名美国人。[1]本报告描述了患有镰状细胞疾病的Tenncare参与者的人口人口统计和医疗保健利用模式。它概述了专门旨在提供医疗保健协调的临床计划，并涵盖了镰状细胞疾病患者的医疗保健访问和利用模式。该报告讨论了对该人群的具体机会和挑战，描述了从利益相关者那里收到的反馈，并讨论了Tenncare涵盖的药物，治疗和服务的适当性，以满足患有镰状细胞疾病的参与者的需求。截至2024年12月，Tenncare为大约142万田纳西人提供医疗保险。报告中提供的所有医疗数据均基于2023日历年（CY2023）的Tenncare索赔数据。
ElivalDogene Autotemcel（Skysona）（tx.cc.phar.25）
政策声明：本临床标准的目的是为ElivalDogene Autotemcel（Skysona®）提供医学必要性审查指南。目的：与第42 CFR第438.210节和42 CFR第457.1230（D）节的规定一致，在托管护理合同中涵盖的服务，包括临床医生管理的药物，必须以数量，持续时间和范围提供，这些范围和范围不低于规定的范围，持续时间，并在同一服务中提供了相同的服务。尽管MCO可能对药物提出适当的限制，但MCO可能不会使用标准来确定比州计划中使用的医疗需求更具限制性的，即由供应商药物计划开发的。例如，如果成员因MCO先前的授权标准而被拒绝在托管护理中服用药物，但会根据州计划中规定的标准收到该药物，那么MCO的先前授权标准将违反上面提到的金额，持续时间和范围要求。HHSC打算在下一个机会中修改托管护理合同，以包括此要求。同样的标准适用于芯片配方和CAD覆盖范围。有关临床标准和事先授权要求的更多详细信息，请参阅德克萨斯医疗补助提供商程序手册的门诊药物服务手册。该药物是一种基于非风险的（NRB）支付药物，由于其偿还方式，应遵循国家的医疗必要性审查医疗补助/芯片。所有决定将由医疗主管执行。此外，这种药物是一种精确的药物。药房临床医生将审查先前的授权请求，并向医疗主管提出建议，但不会对任何情况做出最终决定。Centene的Precision药物行动委员会（PDAC）为Centene创建了一种标准化的方法，以管理精确药物和其管理的相关费用，然后成员提出要求其中一位代理人的要求。无论是否雕刻，通过，都必须向PDAC报告所有精确的药物请求或潜在请求，以进行跟踪。PDAC UM建议将支持所有精确药物的医疗必要性确定，并根据周转时间的指示和允许使用专家意见。任何提供商的过程代码J3590（用于Skysona）将限制为每个终生的批准。如果将来更新代码，它仍将仅限于每生一次。范围：此标准适用于Centene Corporation，其分支机构，健康计划和子公司公司的所有董事，官员和雇员（统称为“公司”）。
voretigene neparvovec-rzyl（luxturna）（tx.cc.phar.04）
标准声明：该临床标准的目的是为Voretigene Neparvovec-rzyl（Luxturna®）提供医学必要性审查指南。目的：与第42 CFR第438.210节和42 CFR第457.1230（D）节的规定一致，在托管护理合同中涵盖的服务，包括临床医生管理的药物，必须以数量，持续时间和范围提供，这些范围和范围不低于规定的范围，持续时间，并在同一服务中提供了相同的服务。尽管MCO可能对药物提出适当的限制，但MCO可能不会使用标准来确定比州计划中使用的医疗需求更具限制性的，即由供应商药物计划开发的。例如，如果成员因MCO先前的授权标准而被拒绝在托管护理中服用药物，但会根据州计划中规定的标准收到该药物，那么MCO的先前授权标准将违反上面提到的金额，持续时间和范围要求。HHSC打算在下一个机会中修改托管护理合同，以包括此要求。同样的标准适用于芯片配方和CAD覆盖范围。有关临床标准和事先授权要求的更多详细信息，请参阅德克萨斯医疗补助提供商程序手册的门诊药物服务手册。该药物是一种基于非风险的（NRB）支付药物，由于其偿还方式，应遵循国家的医疗必要性审查医疗补助/芯片。所有决定将由医疗主管执行。此外，这种药物是一种精确的药物。药房临床医生将审查先前的授权请求，并向医疗主管提出建议，但不会对任何情况做出最终决定。Centene的Precision药物行动委员会（PDAC）为Centene创建了一种标准化的方法，以管理精确药物和其管理的相关费用，然后成员提出要求其中一位代理人的要求。无论是否雕刻，通过，都必须向PDAC报告所有精确的药物请求或潜在请求，以进行跟踪。PDAC UM建议将支持所有精确药物的医疗必要性确定，并根据周转时间的指示和允许使用专家意见。任何提供商的过程代码J3398（用于Luxturna）每年每年一次都将其限制为一次。如果将来更新代码，它仍将仅限于每寿年一次。范围：此标准适用于Centene Corporation，其分支机构，健康计划和子公司公司的所有董事，官员和雇员（统称为“公司”）。
项目 2.A.I–综合交付系统，项目要求
• 所有 PPS 提供商都必须纳入 IDS（医疗、行为、急性后、长期护理和社区服务提供商） • 利用合作的 HH 和 ACO 人口健康管理系统和能力 • 患者获得适当的医疗保健和社区支持 • 到第 3 年结束，所有 PPS 安全网提供商都与当地 HIE/RHIO/SHIN-NY 共享 EHR 系统，并在临床合作伙伴之间共享健康信息，包括安全通知/消息传递 • 到示范第 3 年结束，参与安全网提供商使用的 EHR 系统符合有意义使用和 PCMH 第 3 级标准 • 积极使用 EHR 和其他 IT 平台进行人口健康管理，包括使用有针对性的患者登记，适用于所有参与安全网提供商 • 到示范第 3 年结束，获得 2014 年第 3 级 PCMH 初级保健认证，扩大初级保健提供者的访问范围，并符合 EHR 有意义使用标准 • 视情况与 Medicaid 管理式医疗组织和其他付款人签订合同，作为一个集成系统并建立基于价值的支付安排 • 与 Medicaid MCO 建立每月会议 • 通过将提供商报酬与患者结果相结合来强化向基于价值的支付改革的过渡 • 让患者参与综合交付系统
会议手册
经过长时间的准备以确保顺利过渡，北卡罗来纳州即将于 2024 年 7 月 1 日开始为在 Medicaid 量身定制计划下接受 MH/IDD/SU 服务的人推出综合全人护理。这是一个释放创新的机会，也是建立新护理联系的时机。支持全人护理的关键要素已经到位：标准计划继续通过综合护理为大多数 Medicaid 成员提供服务，LME/MCO 已准备好成功启动量身定制计划，健康机会试点计划和支持健康需求社会决定因素的人类服务组织正在运作并准备为量身定制计划成员提供服务，整个系统都有重点护理管理和同伴支持，医疗保健提供者网络已经建立，并且正在努力教育受益人了解这些变化。现在是时候关注未来、加强联系并建立一个新的成功护理系统来满足服务对象的全面需求了。这是 i2i 春季会议的本质——将重要的州和国家政策与计划要素联系起来，同时为创新护理联系提供一个场所，以支持北卡罗来纳州的全人护理。
COVID-19疫苗和疫苗给药程序代码91318、91319、91320、91321、91322和9
●可以向得克萨斯州健康步骤提供商偿还，以提供给在办公室，家庭，门诊医院和其他位置环境中6个月至20岁的成员提供的服务。●截至2023年9月11日，程序代码M0201（患者家中的疫苗管理疫苗管理）可以在家庭环境中使用程序代码90480进行计费。●免疫咨询在过程代码90480中包括。过程代码G0315不能在同一天与程序代码90480的同一提供商收费。●给予符合儿童疫苗（VFC）计划的个人的疫苗应来自VFC提供的股票。TMHP将处理共同报销的疫苗产品，仅当6个月至18岁的个人管理时，才能提供信息。●卫生计划必须在2023年9月11日或之后进行重新加工影响与这些程序代码和服务日期提交的索赔。提供者不需要对索赔提出上诉，除非索赔在重新处理完成后因其他原因被拒绝。提供者可以向COVID-19疫苗和疫苗给药程序代码91318、91319、91320、91321,91322和90480进行疫苗和疫苗管理程序代码。●作为提醒，德克萨斯州医疗补助和芯片不涵盖未经FDA授权或批准的疫苗。