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质量战略 2025–2027 - DHCFP (nv.gov) - 内华达州
根据《联邦法规》第 42 条 (42 CFR) §438.340(a) 和 42 CFR §457.1240(e) 以及医疗补助和儿童健康保险计划 (CHIP) 管理式医疗质量策略工具包 1-1（质量策略工具包），医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 要求与管理式医疗组织 (MCO)、预付住院医疗计划 (PIHP)、预付门诊医疗计划 (PAHP) 和某些初级保健病例管理 (PCCM) 实体签约的州医疗补助和 CHIP 机构制定并维护 Medicaid 和 CHIP 质量策略，以评估和提高管理式医疗实体 (MCE) 提供的医疗保健和服务的质量。内华达州卫生与公众服务部 (DHHS) 医疗保健融资和政策司 (DHCFP) 负责管理和监督内华达州医疗补助管理式医疗计划，该计划为居住在克拉克县和瓦肖县的会员提供医疗补助和儿童健康保险计划 (CHIP)（称为内华达州体检）福利。1-2 与 DHCFP 的使命一致，书面质量策略是基础性管理式医疗工具，它阐明了管理式医疗的优先事项，包括改善医疗服务质量的目标和目的。
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业务部门：优越的健康计划功能区域：药房生效日期：2025年1月1日产品：Star，Star，Star Plus，Star Plus，Star Health，Star Kids，Chip，Chip Perinate审查/修订日期：监管机构的最新批准日期：N/A标准陈述：该临床标准的目的：lyfogia®的目的：lyfogogogenia®lyfogogiben®（lyfogogotiia®）根据第42 CFR第438.210节和42 CFR第457.1230（d）条的规定，必须以托管护理合同（包括临床医生管理药物）涵盖的服务，必须以数量，持续时间和范围和范围提供，不少于该州计划中指定的同一服务的数量，持续时间和范围。尽管MCO可能对药物提出适当的限制，但MCO可能不会使用标准来确定比州计划中使用的医疗需求更具限制性的，即由供应商药物计划开发的。例如，如果成员因MCO先前的授权标准而被拒绝在托管护理中服用药物，但会根据州计划中规定的标准收到该药物，那么MCO的先前授权标准将违反上面提到的金额，持续时间和范围要求。HHSC打算在下一个机会中修改托管护理合同，以包括此要求。同样的标准适用于芯片配方和CAD覆盖范围。有关临床标准和事先授权要求的更多详细信息，请参阅德克萨斯医疗补助提供商程序手册的门诊药物服务手册。所有决定将由医疗主管执行。该药物是一种基于非风险的（NRB）支付药物，由于其偿还方式，应遵循国家的医疗必要性审查医疗补助/芯片。药房临床医生将审查先前的授权请求，并向医疗主管提出建议，但不会对任何情况做出最终决定。此外，这种药物是一种精确的药物。Centene的Precision药物行动委员会（PDAC）为Centene创建了一种标准化的方法，以管理精确药物和其管理的相关费用，然后成员提出要求其中一位代理人的要求。无论是否雕刻，通过，都必须向PDAC报告所有精确的药物请求或潜在请求，以进行跟踪。PDAC UM建议将支持所有精确药物的医疗必要性确定，并根据周转时间的指示和允许使用专家意见。任何提供商的过程代码J3394（用于Lyfgenia）的每一生一次。如果将来更新代码，它仍将仅限于每寿年一次。范围：此标准适用于Centene Corporation，其分支机构，健康计划和子公司公司的所有董事，官员和雇员（统称为“公司”）。
医疗补助管理式医疗质量战略 2025-2027
DMS 的计划有助于扩大覆盖范围和/或针对性福利，使某些参与者没有医疗保险或无法获得针对其特定医疗需求的福利。DMS 有三个计划是质量战略的一部分。还有其他计划被提及，例如 IRIS（包容、尊重、自我指导）和 PACE（老年人全包护理计划），但不在质量战略的范围内。表 1、2、3 提供了每个计划的详细信息：• BadgerCare Plus (BC+) 和补充保障收入 (SSI) 健康维护组织 (HMO) 为管理式护理成员提供急性和初级医疗保健服务。• 家庭护理和家庭护理合作伙伴（合作伙伴）长期护理管理式护理组织 (MCO) 为管理式护理成员提供长期护理服务（例如，管理式长期护理服务和支持），也称为预付住院健康计划 (PIHP)。合作伙伴计划还涵盖急性和初级护理服务。 • Care4Kids 是一项急性和初级医疗保健管理护理计划，其中一项 PIHP 为东南部六个县的离家护理青少年提供服务。威斯康星州有一个综合医疗补助和儿童健康保险计划 (CHIP)，会员可以加入 HMO 或 Care4Kids PIHP，因此这项质量战略反映了医疗补助和 CHIP 管理护理计划。
COVID-19的医疗补助覆盖范围，疫苗给药，单克隆抗体
2022年3月16日，特拉华州医疗补助和医疗援助部（DMMA）与特拉华州公共卫生部（DPH）合作，正在与联邦，州和地方利益相关者合作，以实施Covid-19疫苗的医疗补助和筹码范围，并进行COVID-19疫苗的覆盖范围，新的处理，疫苗咨询，疫苗咨询和外部竞赛（OTC）测试。目前，联邦政府已从药品制造商那里购买了Covid-19疫苗，并免费提供给DPH批准的提供商，以及直接从联邦政府获得疫苗的药房。医疗补助费服务（“ DMAP FFS”）和Medicaid托管护理组织（MCO）将向Medicaid和CHIP成员支付Covid-19-19疫苗管理费。提供者不允许为COVID-19-19疫苗或疫苗给药的医疗补助成员收取。DMMA已发布以下医疗补助提供商Covid-19-19疫苗给药和单克隆抗体处理常见问题解答，并将继续更新此信息。有关特拉华州为对所有特拉华州社区实施高效且公平分配的努力的更多信息，请在DHSS网站上参考DPH COVID-19疫苗页面。药房提供商应特别注意这些专门针对药房提供商的常见问题解答。2022年3月的更新：下面添加了有关COVID-19的覆盖范围的信息，以进行计数器测试，疫苗咨询和口服抗病毒药物的覆盖范围。一般提供商疫苗常见问题解答：
免疫司提供的疫苗手册
医院/安全网诊所：年满 19 岁且无保险或保险不足的成年人有资格在已登记的 LHD/FQHC/RHC/公立医院/安全网诊所接种由州/317 资助的疫苗。保险不足的定义是：拥有商业（私人）健康保险但保险不包括疫苗的人，或其保险仅涵盖部分疫苗的人，或其保险将疫苗覆盖范围限制在一定金额的人（一旦达到该覆盖金额，该人将被归类为保险不足）。注意：享受全额福利 Medicaid/Medicaid MCO 覆盖的成年人没有资格通过 DOI 接种疫苗，因为 Medicaid 涵盖成人免疫接种。如果 Medicare 受益人拥有 B 部分（门诊医疗保险）和/或 D 部分（药房药物计划），Medicare B 部分将涵盖流感、肺炎和乙型肝炎。D 部分将涵盖由参与客户 D 部分计划的提供商管理的所有其他疫苗。如果客户有 Medicare Advantage 计划，则根据您的计划参与状态，该计划将涵盖大多数疫苗。您必须致电该计划以确定客户/受益人的承保范围。如果承保服务有收费，则“收费”不会使客户有资格获得 VFA。客户/受益人有资格通过 VVFA 接种客户特定 Medicare 或 Medicare Advantage 计划未承保的疫苗。如果提供商不在客户计划的网络内，则他们没有资格接种 VFA 疫苗。他们应该被转介到参与计划的提供商处接种承保疫苗。
附录B - 行为健康标准I/DD量身定制计划的豁免NC Medicaid标准计划的强制性入学
根据2015 - 245年会议法律，根据2018 - 48年会议法律修改，满足行为健康I/DD量身定制计划的资格要求的人口应免于医疗补助托管护理，直到行为健康I/DD量身定制的计划可用。根据2018 - 48年的会议法，有资格获得行为健康I/DD量身定制的计划的受益人包括患有严重精神疾病的计划（SMI），严重的情绪干扰（SED），严重的药物使用障碍（SUD），I/DD或在接受TBI的受伤者（TBI）或其他人的WHO中，他们在TBI服务中均为WHOS ON tbi ne th属于TBI，可以知道的事实。本文档概述了DHHS使用的具体数据标准来确定有资格获得行为健康I/DD量身定制计划的计划豁免的受益人，以豁免在标准计划启动（2021年7月1日）和行为健康I/DD量身定制计划（7月1日，2022年7月1日）之间的强制性标准计划入学期间。当标准计划于2021年7月1日启动时，大多数也没有参加Medicare的医疗补助和NC健康选择受益人将被要求加入标准计划。受益人满足行为健康I/DD量身定制的计划资格标准，如本文件所述，将不受标准计划的强制性注册。这意味着满足概述标准的受益人将继续通过其当前的交付系统（费用服务和大多数受益人的本地管理实体/托管护理组织[LME/MCOS]）获得覆盖范围，直到行为健康I/DD量身定制的计划于7月1日启动，除非他们采取行动来启动，否则他们采取行动来招募标准计划2。本文档中描述的数据标准可以根据利益相关者的反馈和经验进行修订，并将在启动行为健康I/DD量身定制计划之前进行审查。可以通过发送电子邮件至medicaid.transformation@dhhs.nc.gov来提供问题和评论。根据本文档中描述的数据审查的行为健康I/DD量身定制计划的医疗补助受益人将能够要求进行审查，以豁免标准计划的强制性注册。在最终政策指导下的资格和注册更新的行为健康I/DD量身定制计划备忘录中提供了有关此过程的更多信息。
附录 B — 定制计划资格标准
附录 B — 量身定制计划资格标准 更新日期：2024 年 4 月 根据 NC 一般法规 108D-40，有资格享受行为健康 I/DD 量身定制计划（量身定制计划）的受益人包括患有严重精神疾病 (SMI)、严重情绪障碍 (SED)、严重物质使用障碍 (SUD)、智力/发育障碍 (I/DD) 的人，或在创伤性脑损伤 (TBI) 中幸存下来并正在接受创伤性脑损伤服务的人，在创伤性脑损伤豁免等候名单上的人，或其创伤性脑损伤是可知事实的人。本文档概述了 DHHS 用于识别有资格享受行为健康 I/DD 量身定制计划的受益人的具体数据标准。量身定制计划计划于 2024 年 7 月 1 日推出。NC Medicaid 将从 2024 年 4 月 17 日开始通知个人他们是否有资格参加量身定制计划，并将根据对新数据的定期审查确定其他受益人并收到通知。用于确定有资格参加量身定制计划的受益人的标准（如下）依赖于 NC Medicaid 可用的数据，包括但不限于 Medicaid 和州资助服务的索赔和遭遇、LME/MCO 的报告以及 Medicaid 注册和资格数据。个人还必须满足资格要求才能获得管理式医疗资格，才能参加量身定制计划（例如，个人不能同时参加 Medicaid 和 Medicare）。仅基于服务使用率或诊断和服务使用率组合（医疗补助和州政府资助的服务）的标准要求服务日期为 2020 年 12 月 1 日或之后。仅基于诊断的资格标准允许更长的回顾期，为 2018 年 1 月 1 日。被确定为符合量身定制计划资格标准的受益人可能会自动加入量身定制计划，也可以根据其情况选择加入量身定制计划。有关计划选项的更多信息，请参阅管理医疗人群和加入通知情况说明书。根据本文件所述的数据审查，未被确定为有资格加入量身定制计划但需要转到量身定制计划以接受所需的精神健康、物质使用障碍、I/DD 或 TBI 服务的 Medicaid 受益人可以填写转移申请表，或要求其提供者填写表格。过去曾使用过迁移请求流程的受益人将继续有资格获得量身定制的计划。
2022-2023 年电子健康年度报告
秘书信 致： 州长 Josh Shapiro 临时总统 Kim L. Ward 众议院议长 Joanna E. McClinton 宾夕法尼亚州人类服务部 (DHS) 很高兴提交宾夕法尼亚州电子健康合作伙伴计划 (PA eHealth) 年度报告，该报告涵盖 2022-2023 财年，从 2022 年 7 月 1 日到 2023 年 6 月 30 日。 PA eHealth 负责实现州内健康信息交换的基础设施。自 2012 年以来，PA eHealth 带领公共和私营部门的利益相关者设计、实施和改进宾夕法尼亚州的安全健康信息交换，即 PA 患者和提供者网络 (P3N)。 P3N 是将 P3N 认证的健康信息组织 (HIO) 及其参与的医疗保健提供者和付款人实体相互连接，以及与选定的州机构和公共卫生登记处连接的唯一枢纽。初期工作重点是建立 P3N、认证和加入五个宾夕法尼亚州 HIO、激励医疗保健提供者从纸质医疗“图表”过渡到电子健康记录 (EHR)，以及激励医疗机构和 Medicaid (MA) 管理式医疗组织 (MCO) 与 HIO 合作。现在，PA eHealth 的工作重点是实现 P3N 的现代化和扩展其功能、增加健康信息交换 (HIE) 的参与度以及利用 P3N 数据来监测公共卫生（包括流行病）——主要目标是为所有宾夕法尼亚州人提供更协调、更明智的医疗保健。PA eHealth 在帮助 DHS 实现提供综合全人护理和控制医疗保健成本的目标方面发挥了重要作用。我们为今年取得的进展感到自豪，也为通过 Cognosante P3N/公共卫生网关 (PHG) 和全州闭环转诊系统实施新技术和创新以解决与健康相关的社会需求 (HRSN) 奠定了基础。我们正在努力利用这一进步来改善我们的工作，并在整个医疗保健系统和整个社区提供服务。新的 P3N 平台使我们有机会继续加强医疗保健提供者之间的联系和信息，目标是尽可能改善患者体验，帮助宾夕法尼亚州人过上健康、充实的生活。我们将继续尽自己的一份力量，使 HIE 和社区信息交换 (CIE) 成为改善所有宾夕法尼亚州人的医疗保健和福祉的推动者。本报告提供了 PA eHealth 活动和成就的摘要、收据和支出的摘要、签订的合同清单以及可报告违规行为的摘要。诚挚的，Valerie A. Arkoosh，医学博士，公共卫生硕士 秘书 人类服务部