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药品价格咨询工作组报告
第五，药品福利管理者（“PBM”）的商业行为（药品销售链中的中间人）以各种方式进一步推高了处方药的成本。其中最主要的是 PBM 的回扣行为，这种行为激励药品制造商提高药品价格，以便这些制造商可以向 PBM 提供更大的回扣（这是 PBM 的重要收入来源），而不会影响制造商的利润。这些相同的回扣行为还激励 PBM 通过其药房网络销售更昂贵的品牌药品，而不是更便宜的仿制药，因为品牌药品提供的回扣通常高于仿制药。PBM 缺乏对其商业行为以及他们如何获得药品报销的透明度，进一步掩盖了可用于降低药品成本的关键数据。（见第 3.5 节。）
01-30-2024--H7139--Sam Hallemeier - PCMA.pdf
PBM 的存在是为了使药物保险更加实惠。这是通过汇集数百万患者的购买力并利用这种购买力通过零售药店的价格折扣、制药商的回扣以及使用低成本配药渠道来降低处方药价格来实现的。虽然雇主、健康计划和公共计划不需要使用 PBM，但大多数人选择使用 PBM，因为 PBM 降低了处方药保险的成本，在罗德岛州，每人和患者平均每年可节省 1,040 美元。H 7139 通过禁止差价定价来限制计划选项
药店福利管理人员：强大的中间人抬高药品成本并挤压主街药店
PBM 是复杂的药品分销链的核心，负责将各种药品从制造商运送到患者手中。PBM 充当中间人，为数亿美国人协商处方药的条款和条件。经过数十年的并购，三家最大的 PBM 现在管理着美国近 80% 的处方药。它们也是垂直整合的，充当健康计划和药剂师，并在药品供应链中扮演其他角色。因此，它们对患者获取药品和支付价格拥有巨大的权力和影响力。这可能给美国人带来可怕的后果，近三成接受调查的美国人表示，由于成本高昂，他们会定量服用处方药，甚至不服用。1
法案编号：CS/CS/HB 1509 处方药
美国人每年在处方药上的花费（约 1,300 美元/人）比其他任何国家都多，美国的处方药价格是其他类似高收入国家的 2.5 倍以上。美国处方药总支出也在增长，2021 年将升至 6030 亿美元，其中 4210 亿美元用于零售药品。高成本特种药品数量的不断增加助长了这一增长；特种药品占药品支出的 55%，高于 2011 年的 28%。处方药福利计划（健康保险公司、自保雇主、工会健康计划和政府采购商）与药房福利管理者 (PBM) 签订合同来管理药品成本。PBM 建立药房网络、支付索赔、协商药品制造商回扣等。PBM 通过多种收入赚取利润，包括向健康计划收取的管理费、药品制造商支付的药品回扣保留以及向网络药房收取的费用。直到最近，PBM 的运营在很大程度上不受联邦或州监管。在过去五年中，多个州立法机构通过法律，禁止特定的 PBM 行为，以回应行业和消费者的投诉。在佛罗里达州，PBM 必须在保险监管办公室 (OIR) 注册，但除此之外不受监管（除非其职能受到受监管的健康计划的监管）。CS/CS/HB 1509 在佛罗里达州建立了 PBM 监管计划。具体来说，该法案：
药房福利管理人员在处方药中的作用......
药房福利管理机构 (PBM) 作为药品制造商和医疗保险提供商之间的中介，理论上应该成为降低处方药成本的最佳实体。1 三大 PBM，CVS Caremark (Caremark)、Cigna Express Scripts (Express Scripts) 和 UnitedHealth Group 的 Optum Rx (Optum Rx) 控制着超过 80% 的市场，并与医疗保险公司、药房和提供商进行了垂直整合。2 作为大型医疗集团，有人认为这些 PBM 与保险公司和药房的垂直整合将使它们更有能力改善患者的用药渠道并降低处方药成本。3 但事实却恰恰相反：患者的费用明显更高，选择更少，护理更差。
340B 州政策：打击歧视性付款人行为
作为将药品制造商的药品列入优先处方集的交换条件，制造商通常同意向 PBM 支付药品回扣，其中一部分将转入保险计划。在某些情况下，PBM 和药房还可能协商药房向 PBM 支付的费用和其他款项，或 PBM 根据满足某些绩效和成本指标向药房支付的额外款项。当 PBM 和付款人采取歧视性做法时，340B 药房（受保实体拥有的药房或受保实体与之签约的药房）实现 340B 福利的能力就会受到损害。此类做法的常见例子包括为 340B 药房设定比非 340B 药房更低的报销率（两级定价）；征收费用；将 340B 药房排除在 PBM 网络之外；并要求提供管理数据，例如身份证明
部分州对药房福利管理者的监管
人们普遍注意到，PBM 的市场力量使他们能够直接与制造商谈判回扣，以降低参保者和健康计划的处方药成本。他们还强调了 PBM 提供的其他功能，例如促进仿制药替代、提高患者服药依从性以及识别可能的药物不良反应。然而，雇主组织、药房协会和患者权益组织提出了疑问，即药房福利管理者是否拥有过多的市场力量，以及 PBM 安排是否过于复杂和不透明，从而难以确定其所有收入来源。例如，PBM 的收入来源可能多种多样，包括保留一些制造商回扣、向健康计划收取的管理费以及他们支付给药房的药品分发费用与向健康计划收取的费用之间的差额。根据联邦基金会的说法，其中一些收入来源通常对雇用 PBM 的健康计划保密。
州长降低处方药价格工作组
制造商将药品推向市场、制定价格、租赁药品许可证、管理药品生命周期（包括销售和营销），并受联邦监管。 批发商大量购买、储存处方药、销售和购物，可以作为代表健康计划制造商的专业药房或药房服务管理组织 (PSAO)，并受州和联邦 FDA 监管。 药房福利管理者 (PBM) 创建药房网络、操作处方集、支付索赔并收取制造商价格优惠。并非所有 PBM 都获得州政府许可。 保险公司与 PBM 签订合同、制定总体保费、处理申诉和上诉，并且通常获得州政府许可。 药房可以是零售药房（向公众开放）或专业药房（通常不向公众开放）。它们由州政府许可，也由联邦计划许可。 药房服务管理组织与 PBM 和健康计划签订合同，协商折扣，处理索赔/解决争议，监控绩效，并根据健康计划/PBM 合同更新绩效监控。o Horvath 指出，医疗补助回扣计划使政策决策变得复杂。
公平准入障碍评估
本报告的资金来自非营利基金会，其中最大的单一资助者是 Arnold Ventures。这项工作没有来自健康保险公司、药品福利管理者 (PBM) 或生命科学公司的资金。ICER 从这些医疗行业组织获得其总收入的约 23%，以运行单独的政策峰会计划，资金大致平均分配给保险公司/PBM 和生命科学公司。参与该计划的与本次审查相关的生命科学公司包括：加州蓝盾 (Blue Shield of CA)、CVS Health、Elevance、Express Scripts、医疗保健服务公司 (HCSC)、Kaiser Permanente 和 UnitedHealthcare。有关资助者完整名单和 ICER 支持的更多信息，请访问 https://icer.org/who-we-are/independent-funding/ 。