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Moda Health Plan, Inc. 民事罚款通知
卫生与公众服务部 医疗保险和医疗补助服务中心 7500 Security Boulevard 马里兰州巴尔的摩 21244-1850 M EDICARE P ARTS C 和 DO 监督和执行小组 2023 年 8 月 7 日 Robert Gootee 先生 首席执行官 Moda Health Plan, Inc. 601 SW Second Avenue Suite 900 俄勒冈州波特兰 97204 事由：关于对 Medicare Advantage-处方药合同编号：H3813 处以民事罚款的通知 亲爱的 Gootee 先生： 根据 42 CFR §§ 422.752(c)(1)、422.760(c)、423.752(c)(1) 和 423.760(c)，医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 向 Moda Health Plan, Inc. 发出通知。 （Moda Health），CMS 已决定对医疗保险优势计划-处方药（MA-PD）合同编号 H3813 处以 5,800 美元的民事罚款 (CMP)。MA-PD 组织的主要职责是根据 Medicare 要求为 Medicare 参保者提供医疗服务和处方药福利。CMS 已确定 Moda Health 未能履行该责任。不合规摘要 2022 年，CMS 对 Moda Health 的 2020 年 Medicare 财务信息进行了审计。在 2022 年 8 月 8 日发布的财务审计报告中，CMS 审计员报告称，Moda Health 未能遵守与 C 部分费用分摊相关的 Medicare 要求，违反了 42 CFR 第 422 部分，子部分 F。更具体地说，审计员发现，2020 年 Moda Health 向参保者收取了 C 部分医疗服务的费用过高。 Moda Health 的失败对参保者产生了不利影响（或很有可能产生不利影响），因为他们可能需要承担更多的自付费用。
合同年 2023 药物治疗管理计划信息和提交说明
根据 42 CFR § 423.153(d)(1)(vii)(E)，D 部分赞助商必须至少每年向所有 MTM 参保者提供有关安全处置管制处方药的信息。根据 42 CFR § 423.153(d)(1)(vii)(F)，必须向此类参保者提供 42 CFR § 422.111(j) 要求的所有信息，其中包括美国缉毒局 (DEA) 网站 www.deatakeback.com 的链接以及参保者所在社区的两个或多个药物回收站的位置。具体而言，确定的药物回收站必须是与 MTM 参保者居住在同一社区的人们通常使用的药物回收站之一。也就是说，药物回收站的物理位置在最短的旅行时间内。虽然确定两个药物回收点可供参保者选择，但我们还鼓励计划确定更多的社区回收点。如需更多信息，
NYS医疗补助服务费（FFS）计划药师...
根据纽约州（NYS）教育法，纽约州医疗补助成员可以在18岁及以上的患者服用时获得以下疫苗。带状疱疹，肺炎球菌，脑膜炎球菌，破伤风，白喉和百日咳疫苗。针对2岁及以上的患者，可以在医疗补助注册药房进行流感疫苗。适用以下条件：•只有根据NYS教育法，只有医疗补助招募的药房将获得免疫服务和产品的报销。必须根据NYS教育法律和法规提供和记录服务，包括使用纽约州免疫信息系统（NYSII）或纽约城市卫生部免疫登记册（CIR）向州卫生部（CIR）的所有免疫接种报告。其他信息可以在以下网址找到：http：//www.op.nysed.gov/prof/pharm/pharm/pharmimmunizations.htm。•药房只能为医疗补助非二元合格的入学人数付费。双重合格的入学者将继续通过Medicare获得免疫服务。
CY 2025医师费时间表最终规则概况
* CMS创新中心。（2021）.2020向国会报告：Medicare和Medicaid Innovation中心。代表两年的数据。包括CMS受益人（即，通过Medicare FFS，Medicaid，Medicare和Medicaid（作为Medicare Medicaid的招聘人员），CHIP和Medicare Advantage的个人以及具有私人保险的个人，包括多付款人模型
药物利用审查 (DUR) 委员会会议 2024 年 10 月 25 日
“根据本款可报销药品清单的修改可由卫生专员以法规形式提出，无需事先通知和评论；但是，卫生部将在删除任何根据本款可报销药品清单的药品之前至少 60 天通知参保人。此类删除应提交药物使用审查委员会……”
Vibra Health Plan, Inc. 民事罚款通知
卫生与公众服务部 医疗保险和医疗补助服务中心 7500 Security Boulevard 马里兰州巴尔的摩 21244-1850 医疗保险 C 部分和 DO 监督和执行小组 2022 年 2 月 25 日 Todd Shamesh 先生 Vibra Health Plan, Inc. 总裁兼首席执行官 2500 Elmerton Avenue Harrisburg, PA 17177 事由：关于对 Medicare Advantage-处方药合同编号：H9408 处以民事罚款的通知 亲爱的 Shamesh 先生： 根据 42 CFR §§ 422.752(c)(1)、422.760(b)、423.752(c)(1) 和 423.760(b)，医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 通知 Vibra Health Plan， Inc. (Vibra Health) 宣布，CMS 已决定对医疗保险优势计划-处方药 (MA-PD) 合同编号 H9408 处以 9,328 美元的民事罚款 (CMP)。MA-PD 组织的主要职责是根据 Medicare 要求为 Medicare 参保者提供医疗服务和处方药福利。CMS 已确定 Vibra Health 未能履行该责任。不合规摘要 2020 年，CMS 对 Vibra Health 的 2018 年 Medicare 财务信息进行了审计。在 2020 年 10 月 21 日发布的财务审计报告中，CMS 审计员报告称，Vibra Health 未能遵守与 C 部分费用分摊相关的 Medicare 要求，违反了 42 CFR 第 422 部分 F 分部。更具体地说，审计员发现，2018 年 Vibra Health 未能遵守费用分摊要求，向参保者收取了错误的医疗服务共同保险金额。 Vibra Health 的失败是系统性的，并对参保者产生了不利影响（或很有可能产生不利影响），因为他们可能面临自付费用增加的问题。
BAL 24-401：联邦福利开放期重大计划变更
• 农村邮递员福利计划 (登记代码 38) 将不会参与 2025 合同年度的 FEHB 计划，也不会在 2025 年提供给 FEHB 登记者。它将在邮政服务健康福利计划中提供给邮政员工和年金领取者 (登记代码 79)。• 在 2024 计划年度登记了农村邮递员福利计划 (登记代码 38) 的美国邮政服务员工或年金领取者将自动登记加入 PSHB 计划下的农村邮递员福利计划 (登记代码 79)。OPM 将向所有邮政服务登记者发送一封个性化信件，告知他们将自动登记的 PSHB 计划，并解释如何在开放期期间选择新计划（如果他们愿意）。过渡期 PSHB 开放期于 2024 年 11 月 11 日开始，2024 年 12 月 9 日结束。• 终止计划的非邮政员工必须在开放期期间加入新的 FEHB 计划。如果他们不加入新计划，其雇用机构将为他们加入 GEHA 赔偿福利计划 Elevate（OPM 确定的 2025 年成本最低的全国计划选项）。
多州计划系统隐私影响评估
多州计划项目系统 (MSPPS) 的建立是为了协助人事管理办公室的医疗保健和保险部门管理其根据《患者保护与平价医疗法案》授权的多州计划 (MSP) 项目职责。根据 MSP 项目，人事管理办公室与私人健康保险公司签订合同，在健康保险市场上提供健康保险，处理 MSP 投保人对保险公司决定进行外部审查的请求，并维护外部实体的某些业务联系信息。自 2020 年 1 月 1 日起，MSP 项目已暂停。不再有任何个人参加 MSP 项目，也没有其他选择参加该项目。但是，那些之前已加入 MSP 健康保险公司的个人仍可请求对被拒绝的索赔进行外部审查，并且之前在 MSPPS 中收集的所有信息将根据适用的记录保留时间表保留。进行此项隐私影响评估 (PIA) 是因为 MSPPS 收集了并且可能继续收集请求对其被拒绝的索赔进行外部审查的 MSP 登记者的个人身份信息。
2025 项目削弱权力制衡，损害老年人利益
限制老年人获得医疗服务的机会并使联邦医疗保险的未来面临风险“2025 项目”提议将联邦医疗保险优势计划（私有化医疗保险）作为所有联邦医疗保险参保者的“默认选项”。几乎所有的联邦医疗保险优势计划都要求参保者在接受某些医疗服务之前获得授权，这使得保险公司可以干涉患者及其医生的选择，并使患者更难获得医疗服务。联邦医疗保险优势计划还可以限制参保者对医生和医院的选择。联邦医疗保险优势计划的成本高于传统医疗保险，因此新的联邦医疗保险优势计划默认方案将危及联邦医疗保险的财务健康。根据这项提议，如果联邦医疗保险优势计划中老年人的比例从目前的 51% 增加到 75%，那么十年内联邦医疗保险计划的成本将额外增加 2 万亿美元，使这个重要计划的长期财务健康面临风险。这些变化最终将使保险公司受益，他们将通过增加医疗保险优势计划的登记人数获得数十亿美元的意外之财。
第 1876 和 1833 条费用计划参保人通过原始医疗保险获得医疗服务
医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 已收到来自医疗保险成本计划的报告（根据《社会保障法》第 1876 和 1833 条），非网络提供商有时不会为成本计划成员提供治疗，因为提供商没有意识到付款人可能是成本计划或原始医疗保险。例如，当医疗保险成本计划登记者拜访非网络医生时，医生办公室通常会查询 CMS 的 HIPAA 资格交易系统 (HETS) 以确定患者的资格。目前，HETS 规定成本计划登记者是“HM”，其中 HM 指的是“健康维护组织 (HMO) 医疗保险无风险”登记者。因此，一些非网络医生可能不明白该系统指的是根据《社会保障法》第 1876 条或第 1833 条参加医疗保险成本计划的登记者，因此提供者将由原始医疗保险支付。 CMS 提醒所有提供商，Medicare 成本计划的投保人可通过 Medicare 成本计划和原始 Medicare 获得保障。非网络医生可向 CMS MAC 开具账单，这些索赔将以与代表原始 Medicare 投保人提交的索赔相同的方式处理。