全球精神卫生公平中心,华盛顿特区乔治华盛顿大学(美国华盛顿特区)心理健康,大脑健康和药物使用部,瑞士日内瓦(Schafer Phd,K Carswell Dclinpsy,M Van Ommeren博士,J Underhill Dclinpsy);心理健康和社会心理支持团队,儿童保护,联合国儿童基金会,纽约,纽约州,美国纽约(Frupp MA,A Willhoite MA);阿姆斯特丹社会科学研究所,阿姆斯特丹大学,阿姆斯特丹,荷兰(M J D Jordans Phd教授);全球心理健康中心,精神病学研究所,心理学研究所和神经科学,英国伦敦伦敦国王学院(M J D Jordans教授);荷兰阿姆斯特丹战争儿童联盟研究与开发部(M J D Jordans教授,F Steen MSC); Systemed,Dover,DE,美国(E WEST MSC); HealthRight,坎帕拉,乌干达(J Akellot MSC);荷兰阿姆斯特丹VRJIE大学(J Akellot);美国马里兰州巴尔的摩约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院(P Y Collins教授,K Metz PhD); Socios En Salud,Lima,Perú(C Contreras MS);南佛罗里达大学社会工作学院,美国佛罗里达州坦帕市(J T Galea Prap博士,C Contreras);埃塞俄比亚Tigray酷刑受害者中心(F Gebrekristos MA);内罗毕大学内罗毕大学,肯尼亚(M Mathai Phd教授);苏黎世大学医院,大学全球精神卫生公平中心,华盛顿特区乔治华盛顿大学(美国华盛顿特区)心理健康,大脑健康和药物使用部,瑞士日内瓦(Schafer Phd,K Carswell Dclinpsy,M Van Ommeren博士,J Underhill Dclinpsy);心理健康和社会心理支持团队,儿童保护,联合国儿童基金会,纽约,纽约州,美国纽约(Frupp MA,A Willhoite MA);阿姆斯特丹社会科学研究所,阿姆斯特丹大学,阿姆斯特丹,荷兰(M J D Jordans Phd教授);全球心理健康中心,精神病学研究所,心理学研究所和神经科学,英国伦敦伦敦国王学院(M J D Jordans教授);荷兰阿姆斯特丹战争儿童联盟研究与开发部(M J D Jordans教授,F Steen MSC); Systemed,Dover,DE,美国(E WEST MSC); HealthRight,坎帕拉,乌干达(J Akellot MSC);荷兰阿姆斯特丹VRJIE大学(J Akellot);美国马里兰州巴尔的摩约翰·霍普金斯大学彭博公共卫生学院(P Y Collins教授,K Metz PhD); Socios En Salud,Lima,Perú(C Contreras MS);南佛罗里达大学社会工作学院,美国佛罗里达州坦帕市(J T Galea Prap博士,C Contreras);埃塞俄比亚Tigray酷刑受害者中心(F Gebrekristos MA);内罗毕大学内罗毕大学,肯尼亚(M Mathai Phd教授);苏黎世大学医院,
说明 本部分必须由申请人/候选人和在候选人资格期间负责监督申请人/候选人的主管填写并签字。如果申请人/候选人有多名主管,则必须为每位主管填写此表。已经获得执照但要更换和/或增加新主管的 LCPC 候选人必须在更换后 20 个工作日内提交一份新的监督协议,该协议也由新主管签字。您可以扫描此表格并将其直接上传到您的在线申请/帐户,或将其通过电子邮件发送至 dlibsdhelp@mt.gov。第 1 部分 - 申请人/候选人信息 1. 申请人/候选人全名:名字 中间名 姓氏 2. 申请人/候选人邮寄地址: 3. 申请人/候选人电子邮件地址: 第 2 部分 - 监督员 4. 监督员全名:名字 中间名 姓氏 5. 监督员执照名称:(例如 LCSW、LCPC、LMFT、执业心理学家或执业并获得委员会认证的精神科医生) 6. 监督员执照编号: 第 3 部分 - 声明 我,即 LCPC 申请人/候选人了解根据 [ ARM 24.219.421 ] 和 [ ARM 24.219.422 ] 的监督经验和记录保存的要求。申请人/候选人法定签名 日期 我,候选监督员了解 ARM 24.219.421 中监督经验和记录保存的要求,并符合 ARM 24.219.422 中规定的监督资格。 监督员法定签名 日期
(b)临床经验 - 社会工作理论,知识,方法,原则,价值观,伦理学以及对自我的专业使用来恢复或增强个人,夫妻,家庭,家庭或受到社会或社会社会压力或健康压力不利影响的个人,夫妻,家庭或人的社会,心理社会或生物心理社会的功能。提供临床服务需要在评估领域应用专业的临床知识和高级临床技能。诊断和/或治疗精神,情绪和行为障碍,疾病和/或成瘾,包括成人的严重精神疾病以及儿童严重的情绪障碍。治疗方法包括提供个人,婚姻,夫妇,家庭和小组疗法,调解,咨询,支持咨询,高级病例管理,直接私人实践和心理治疗。临床经验也可能涉及提供