机构名称：
¥ 1.0
说明 本部分必须由申请人/候选人和在候选人资格期间负责监督申请人/候选人的主管填写并签字。如果申请人/候选人有多名主管，则必须为每位主管填写此表。已经获得执照但要更换和/或增加新主管的 LCPC 候选人必须在更换后 20 个工作日内提交一份新的监督协议，该协议也由新主管签字。您可以扫描此表格并将其直接上传到您的在线申请/帐户，或将其通过电子邮件发送至 dlibsdhelp@mt.gov。第 1 部分 - 申请人/候选人信息 1. 申请人/候选人全名：名字 中间名 姓氏 2. 申请人/候选人邮寄地址： 3. 申请人/候选人电子邮件地址： 第 2 部分 - 监督员 4. 监督员全名：名字 中间名 姓氏 5. 监督员执照名称：（例如 LCSW、LCPC、LMFT、执业心理学家或执业并获得委员会认证的精神科医生） 6. 监督员执照编号： 第 3 部分 - 声明 我，即 LCPC 申请人/候选人了解根据 [ ARM 24.219.421 ] 和 [ ARM 24.219.422 ] 的监督经验和记录保存的要求。申请人/候选人法定签名 日期 我，候选监督员了解 ARM 24.219.421 中监督经验和记录保存的要求，并符合 ARM 24.219.422 中规定的监督资格。 监督员法定签名 日期
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