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拒绝接种疫苗
o 感染疫苗可预防的疾病 o 将疾病传染给他人 o 疾病爆发期间，我的孩子需要远离托儿所或学校 我的医疗保健提供者、美国儿科学会、美国家庭医生学会和疾病控制与预防中心均强烈建议接种疫苗。尽管如此，我仍决定拒绝为我的孩子推荐的疫苗，如上所示，通过勾选“拒绝”栏下的相应方框。我知道不遵守有关疫苗接种的要求和建议可能会危及我的孩子以及我的孩子可能接触的其他人的健康或生命。我知道我可能随时与我的医疗保健提供者重新讨论这个问题，并且我可能在将来的任何时候改变主意并接受为我的孩子接种疫苗。 我承认我已完整阅读并完全理解此文件。父母/监护人签名：________________________________________________ 日期：___________________________ 公证人：___________________________________________________________ 日期：__________________________ 公证人印章：
拒绝接种疫苗
◦疫苗应预防疾病。这些疾病的结果可能包括以下一种或多种：某些类型的癌症，肺炎，需要住院，死亡，脑损伤，麻痹，脑膜炎，癫痫发作，耳聋。Other severe and permanent effects from these vaccine-preventable diseases are possible as well ◦ Transmitting the disease to others ◦ Requiring my child to stay out of child care or school during disease outbreaks • My child's provider, or my provider (if 18+), the American Academy of Pediatrics, the American Academy of Family Physicians, and the Center of Disease Control and Prevention all strongly recommend that the vaccine(s) be given according to recommendations尽管如此，我目前已经决定拒绝或推迟建议给我的孩子或我本人（如果18岁）的疫苗，如上所述，通过选中标题为“拒绝的圆柱”下的适当盒子。我知道未能遵循有关疫苗接种的建议可能会危害我孩子或我本人的健康或生命（如果18岁以上），以及与我的孩子或我自己可能接触的其他人。我知道，我可以随时与孩子的提供者或我的提供者（如果18岁）解决这个问题，并且我可能会改变主意，接受对我的孩子或我本人（如果18岁以上）的疫苗接种。
决定不接种疫苗
网站 http://www.pacodeandbulletin.gov/Display/pacode?file=/secure/pacode/data/028/chapter23/s23.85.html&searchunitkeywords=im munization&origQuery=immunization&operator=OR&title=null 要获得医疗豁免，学生必须提交由医生、整骨师、执业护士或助理医师签署的声明，说明具体医疗禁忌症。声明必须说明每种必需疫苗为何在医学上是禁忌的。要获得宗教豁免，学生必须提交由神职人员签署的声明或由学生本人（如果学生未满 18 岁，则由学生的父母或监护人签署）签署的声明，描述学生的宗教信仰以及这些信仰为何禁止每种必需疫苗接种。通过签署此“不接种疫苗决定”，学生和家长（如适用）承认他们已被告知，如果学生感染可以通过适当接种疫苗预防的疾病，学生可能会将自己和他人置于严重疾病的风险中。学生和家长（如适用）进一步承认，学生可能会被要求离开校园，直到宾夕法尼亚州卫生部和哈弗福德学院确定学生可以返回校园。有关哈弗福德学院要求的疫苗接种以及不接种疫苗决定相关风险的更多信息，请访问：美国大学健康协会：免疫建议； https://www.acha.org/documents/resources/guidelines/ACHA_Immunization_Recommendations_Oct2018.pdf 36944579.1 2020 年 5 月 14 日 学生签名：_______________________________________ 日期：______________ 家长签名（如果学生未满 18 岁）：______________________________________ 日期：______________ 随附 MD、DO、NP 或 PA 的信件： 是 否 日期：______________ 随附神职人员的信件或声明： 是 否 日期：______________ 2023 年 4 月 13 日
拒绝接种疫苗
建议接种的疫苗 拒绝 □ 白喉、破伤风、无细胞百日咳 ( DTaP 或 Tdap ) 疫苗 □ □ 白喉破伤风 ( DT ) 或破伤风白喉 ( Td ) 疫苗 □ □ 乙型流感嗜血杆菌 ( Hib ) 疫苗 □ □ 甲型肝炎疫苗 ( HAV ) □ □ 乙型肝炎疫苗 ( HBV ) □ □ 人乳头瘤病毒疫苗 ( HPV ) □ □ 灭活脊髓灰质炎病毒疫苗 ( IPV ) □ □ 流感 ( flu ) 疫苗 □ □ 麻疹、腮腺炎和风疹 ( MMR ) 疫苗 □ □ 脑膜炎球菌疫苗 ( MCV 或 MPV ) □ □ 肺炎球菌疫苗 ( PCV 或 PPSV ) □ □轮状病毒疫苗 □ □ 水痘疫苗 □ □ 带状疱疹疫苗 □ □ 其他 □ 我已阅读美国疾病控制与预防中心的疫苗信息声明，其中解释了疫苗及其预防的疾病。我有机会与我的医疗保健提供者讨论这些问题，他回答了我关于推荐疫苗的所有问题。我了解以下内容： 推荐疫苗的目的和必要性 推荐疫苗的风险和益处 如果我的孩子不接种疫苗，其后果可能包括： 感染疫苗可以预防的疾病（这些疾病的后果可能包括但不限于以下一种或多种：住院、肺炎、脑损伤、脑膜炎、癫痫、耳聋和死亡。） 将疾病传染给他人（如果我孩子所在的学校或托儿所爆发可通过疫苗预防的疾病，而我的孩子未受到保护，则可能不允许他/她返回，直到感染疾病的风险过去。） 我的医疗保健提供者、佐治亚州免疫办公室、美国儿科学会、美国家庭医生学会和疾病控制与预防中心都强烈建议按照已发布的免疫实践咨询委员会 (ACIP) 时间表接种这些疫苗。尽管如此，我目前决定拒绝为我/我的孩子推荐的疫苗，如上所示，通过勾选“拒绝”栏下的相应方框。我理解不遵守有关疫苗接种的建议可能会危及我或我的孩子以及我或我的孩子可能接触的其他人的健康或生命。我理解我可以与我（我孩子的）医疗保健提供者讨论这个问题，并且我可能会在未来的任何时候改变主意并接受我自己（我的孩子）的疫苗接种。我理解我拒绝让我的孩子接种疫苗并不意味着我的孩子免于佐治亚州学校或儿童保育机构的免疫接种要求，并且他/她如果不接种所需的疫苗将无法上学或接受托儿服务。客户/父母/监护人签名日期见证人日期