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第 1876 和 1833 条费用计划参保人通过原始医疗保险获得医疗服务
医疗保险和医疗补助服务中心 (CMS) 已收到来自医疗保险成本计划的报告（根据《社会保障法》第 1876 和 1833 条），非网络提供商有时不会为成本计划成员提供治疗，因为提供商没有意识到付款人可能是成本计划或原始医疗保险。例如，当医疗保险成本计划登记者拜访非网络医生时，医生办公室通常会查询 CMS 的 HIPAA 资格交易系统 (HETS) 以确定患者的资格。目前，HETS 规定成本计划登记者是“HM”，其中 HM 指的是“健康维护组织 (HMO) 医疗保险无风险”登记者。因此，一些非网络医生可能不明白该系统指的是根据《社会保障法》第 1876 条或第 1833 条参加医疗保险成本计划的登记者，因此提供者将由原始医疗保险支付。 CMS 提醒所有提供商，Medicare 成本计划的投保人可通过 Medicare 成本计划和原始 Medicare 获得保障。非网络医生可向 CMS MAC 开具账单，这些索赔将以与代表原始 Medicare 投保人提交的索赔相同的方式处理。
慢性病管理计划（CDM）
佛罗里达州医疗补助计划有一个名为“管理医疗援助 (MMA)”计划的项目。该计划利用健康计划为有健康需求的参保人提供医疗补助州计划服务，例如患有慢性疾病的参保人。根据新合同，MMA 计划中的每个健康计划都将扩大其 CDM 计划。CDM 计划提供积极主动且有组织的干预措施，重点关注患有慢性疾病的特定人群。这些计划具有许多功能，可改善被诊断患有慢性疾病的参保人的健康结果。鼓励参保人联系他们的健康计划，询问该计划提供哪些 CDM 计划。根据新合同，健康计划必须与该机构合作，就其 CDM 计划的结构、开发和评估进行合作。健康计划将根据新合同中明确定义的参数开发和评估其 CDM 计划。健康计划提供哪些 CDM 计划？所有 SMMC 健康计划都将为患有以下健康状况的参保人提供 CDM 计划：
5757 W. Century Blvd., Suite 200, Los Angeles, CA 90045 药房福利管理
新世纪健康计划将确保在长期护理环境中：（1）过渡政策规定一次性临时配药至少一个月的供应量（除非参保人出示的处方药金额更低），该等供应量应根据 42 CFR §423.154 分批分发，并在受益人参保计划后的前 90 天内（从参保人的承保生效日开始计算）如有需要，可多次配药；（2）过渡期过后，过渡政策规定在申请例外或事先授权的同时，提供 31 天的非处方 D 部分药物紧急供应（除非参保人出示的处方药金额少于 31 天）；（3）对于入住或出院于长期护理机构的参保人，早期补药编辑不会用于限制其对 D 部分福利的适当和必要访问，并且此类参保人在入院或出院时可以访问补药。
什么是医疗保险优势计划 EOB？
当计划更改其处方集，且该更改影响到参保人的承保范围或费用时，其 EOB 将提供有关该更改的信息。计划可能会从其处方集中删除药物、更改药物的处方集级别，或在全年增加有关某些药物的承保规则。在某些情况下，如果参保人正在服用某种药物，而计划停止承保该药物，则该计划将继续在计划年度的剩余时间内承保该药物。在其他情况下，处方集更改将在计划通知参保人更改后的 30 天生效。EOB 会告知参保人在更改后有哪些选择，例如与医生交谈以了解他们是否可以服用其他承保药物，或请求对计划的承保范围更改进行例外处理。
医疗保险优势计划 (MA) 申诉流程
MDPP 供应商要求从参保人的 MA 计划（而不是 Medicare）支付为 MA 参保人提供的 MDPP 服务的费用。MDPP 供应商应始终直接向 MAO 寻求有关要求为 MA 计划的合格参保人提供的服务付款的程序的指导。在提供服务之前，请咨询 MA 计划以获取有关资格、承保范围和付款的信息。MA 计划可能有不同的患者自付费用和服务计费具体规则。例如，MA 计划可以对 MDPP 服务实行受益人分摊费用，但仅当 MDPP 供应商不在网络内且有另一个网络内 MDPP 供应商时才允许分摊费用。您必须遵守 MA 计划的付款条款和条件。
与 COVID-19 医疗保险相关的承保范围和付款
此外，CMS 建议医疗保险优势计划 (MA) 组织，他们可以立即免除或减少参保人对新型冠状病毒 (COVID-19) 实验室测试的分摊费用，前提是 MA 组织统一免除或减少所有计划参保人的费用分摊。具体而言，CMS 将行使其执法自由裁量权，管理经 CMS 批准的 MA 组织福利套餐，同时实施自愿免除或减少 COVID-19 实验室测试分摊费用。CMS 咨询了监察长办公室 (OIG)，OIG 建议，如果 MA 组织选择自愿免除或减少参保人对 COVID-19 实验室测试的分摊费用（如 CMS 在本咨询中批准的），此类免除或减少将满足 42 CFR 1001.952(l) 规定的联邦反回扣法规的安全港规定。
2025-质量评级体系测量技术-...
根据年度质量评级系统和合格健康计划参保人经验调查：技术指导中规定的要求，上一年度通过健康保险交易所（交易所）提供保险的 QHP 发行人必须向 CMS 提交经第三方验证的 QRS 临床测量数据和 QHP 参保人调查回复数据，作为认证条件。3 CMS 将计算通过所有交易所提供的 QHP 的质量绩效评级，无论交易所采用何种模式。CMS 将把 QRS 评级方法应用于经验证的 QRS 临床测量数据和 QHP 参保人调查回复数据的子集（QRS 调查测量），以生成五星评级量表上的质量评级。4 CMS 将收集数据并计算每个州内每个 QHP 发行人的产品类型（例如健康维护组织 [HMO]）的质量评级，然后将这些评级应用于该州每种产品类型的 QHP。
2023 年和 2025 年不同联邦医疗保险优势计划双重资格特殊需求计划 (D-SNP) 类型的定义
D-SNPs 与其他类型的 MA 计划有几个重要区别。例如，除了必须与州医疗补助机构签订合同外，所有 D-SNPs 还必须：(1) 至少协调（在某些情况下涵盖）其参保人的医疗补助福利；(2) 拥有经国家质量保证委员会 (NCQA) 批准的护理模式，该模式描述了 D-SNP 将如何协调其参保人的护理；(3) 与合同级参保人咨询委员会讨论如何改善获得承保服务的渠道、服务协调和服务不足的参保人群的健康公平性；以及 (4) 从 2024 年开始筛查其参保者的健康相关社会需求。此外，由于 D-SNP 仅服务于双重合格个人，因此他们可以向双重合格人群提供计划福利（包括补充福利），而州医疗补助机构可以利用与 D-SNP 签订的合同来推进 D-SNP 参保者的护理协调和/或 Medicare 和 Medicaid 福利的整合。（有关 D-SNP 与其他 MA 计划的不同之处的更多详细信息，请参阅附录 A）。
歧视性共付额政策削弱了慢性病患者的保险覆盖范围
共付额累积调整政策会对艾滋病毒、艾滋病、病毒性肝炎或其他严重或慢性疾病患者是否能负担得起药物产生巨大影响。为了了解这些政策有多普遍以及它们如何影响患者的保险，艾滋病研究所进行了原创研究，审查了 2023 年美国所有州和哥伦比亚特区的个人市场健康计划。1 我们没有审查 16 个州的计划，这些州的法律要求保险公司将共付额援助计入参保人的免赔额和自付限额。我们检查了所有在剩余州提供计划的保险公司的所有可用保单文件，寻找有关参保人分摊费用和共付额累积政策的具体语言。当这些文件含糊不清或不可用时，我们会拨打客户服务热线与保险计划代表交谈。
医疗保险处方付款计划可能受益通知 (CMS-10882) 根据第 1860D-2(b)(2)(E)(v)(III)(dd) 和 1860D-2(b)(2)(E)(v)(III)(ee) 节
联邦医疗保险处方付款计划可能受益通知 (CMS-10882) 根据该法案第 1860D–2(b)(2)(E)(v)(III)(dd) 和 1860D–2(b)(2)(E)(v)(III)(ee) 节，D 部分发起方必须有一种机制，当 D 部分参保者因承保的 D 部分药物而产生自付费用时，通知药房，这些药物可能使参保者从参与该计划中受益，并且必须规定药房在收到此类通知后，将该计划告知参保者。此外，如联邦医疗保险处方付款计划第二部分指南中所述，CMS 要求 D 部分发起方在计划年度之前和期间直接向可能从该计划中受益的 D 部分参保者进行有针对性的宣传。为了支持 D 部分发起人满足这些要求，CMS 为被确定为可能从 Medicare 处方付款计划中受益的 D 部分参保人制定了一份标准化通知，即“Medicare 处方付款计划可能受益通知”。D 部分发起人必须使用此标准化通知来履行其义务，即对被确定为可能在计划年度之前和期间受益的 D 部分参保人进行有针对性的宣传，包括通过药房通知流程确定的参保人。当此宣传在药房销售点 (POS) 通知流程之外进行时，可以通过邮件或电子方式进行（基于 D 部分参保人的首选和授权通信方式）。如果参保人是通过药房通知流程确定的，则此宣传必须在药房 POS 完成。有关 D 部分发起人必须如何以及何时使用“Medicare 处方付款计划可能受益通知”来满足有针对性的宣传要求的具体参数在 Medicare 处方付款计划第二部分指南中概述。这是一份标准化通知，其内容不得更改。OMB 控制编号必须显示在通知的右下角。当药房分发时，无需标题徽标。当由 D 部分赞助商在药房 POS 流程之外分发时，D 部分计划可以选择将其徽标放在标题中。如果 D 部分计划的名称、地址和电话号码未包含在徽标内，则必须位于徽标正下方。表格 CMS-10882 OMB 批准号 0938-1475（到期日期：2025 年 7 月 31 日）