姓名:_____________________________出生日期:__________________________电子邮件地址:________________________________________领导者:_________________________________________部门:_________________________________________________________________________________:____________________医师名称:_______________________尊敬的医师:贝林健康有责任保护员工,员工家庭成员,患者,学生,其他隶属于贝林健康的人和COVID-19的更广泛的社区。为此,贝林健康强烈建议为所有团队成员提供COVID-19-19,以及其他疫苗接种,例如流感,MMR和Varicella。请填写下面的表格。如果您有任何疑问,请通过(920)433-3587与Bellin Employe Health Services联系(内部Bellin Extension 203587)。医疗豁免 - 我,_______________________________________________________证明上述员工在我的医疗服务下,应免于因下面指出的医疗原因而获得的COVID-19-19疫苗接种(请检查一个,这是一项要求):
需要注意的是,您的能力取决于您的内容库。换句话说,您的内容库越强大、准确和有序,AI 工具就可以从中挑选出更好的答案来完成您的 RFP。如果该工具找不到满足准确性和插入最低阈值的答案,则不会插入任何答案,以降低不正确的信息填充您的 RFP 的风险。
受益人信息 1. 受益人姓氏:_________________________________ 2. 名字:_________________________________ 3. 受益人身份证号码:____________________ 4. 受益人生日:______________ 5. 受益人性别:_________ 开药者信息 6. 开药者姓名:________________________________________ NPI 号码:_________________________ 邮寄地址:_______________________________________ 城市:_____________ 州:_________ 邮编:_______ 7. 申请人联系信息:____________________________________________________________________ 姓名:_______________________________ 电话号码:_______________________ 传真号码:______________________________________ 药品信息 8. 药品名称:______________________________________ 9. 强度:__________________ 10. 每 30 天的数量:___________ 11. 治疗时长:___ 最长 30 天 ___60天 ___90 天 ___ 120 天 ___ 180 天 ___365 天 ___ 其他:________ 临床信息 所有 PCSK9 抑制剂的临床问题: 1. 受益人目前是否正在服用适合其年龄的最大剂量阿托伐他汀(Lipitor 的仿制药)或瑞舒伐他汀(Crestor 的仿制药)并且已完成 90 天的治疗? 是___ 否___ 2. 服用阿托伐他汀(Lipitor 的仿制药)或瑞舒伐他汀(Crestor 的仿制药)90 天后,受益人的 LDL 水平是否 > 70mg/dl? 是___ 否___ 3. 受益人是否对阿托伐他汀(Lipitor 的仿制药)或瑞舒伐他汀(Crestor 的仿制药)有严重的不耐受或过敏反应?严重不耐受的例子包括严重的肌肉疼痛、严重的肝脏异常和横纹肌溶解症。不耐受不包括疲劳、认知障碍或轻微疼痛。是___ 否___ 4. 临床上显著的他汀类药物不耐受或过敏反应的记录是否已附在该事先批准请求中?是___ 否___ 5. 他汀类药物治疗前的基线 LDL:___________________ 6. 他汀类药物治疗后的 LDL:___________________ **他汀类药物治疗前后的 LDL 实验室结果必须附在该事先批准请求中。** 7. 高剂量阿托伐他汀(Lipitor 的仿制药)或瑞舒伐他汀(Crestor 的仿制药)是否会继续与 PCSK9 抑制剂一起使用?是___ 否___
阿富汗刚果尼日利亚民主共和国帝摩尔·阿尔及利亚·阿尔及利亚·吉布蒂·吉尔巴蒂北部玛丽安娜群岛土库曼斯坦安哥拉多米尼斯坦共和国共和国吉尔吉斯斯坦巴基斯坦巴基斯坦巴基斯坦巴基斯坦巴布亚新几内亚乌干达孟加拉国埃尔萨尔瓦多莱索托·巴拉圭乌克兰·贝宁赤道赤道几内亚利比里亚坦桑尼亚,坦桑尼亚,坦桑尼亚,布塔尼亚利比亚菲律宾菲律宾乌兹别克斯坦玻利维亚(Pluurinal of)大韩民国范努图博物馆埃塞俄比亚埃塞俄比亚马达加斯加摩尔多瓦委内瑞拉共和国(巴西玻利瓦尔共和国和马拉维罗马尼亚罗马尼亚罗马尼亚越南越南越来布隆迪乔治亚州马歇尔群岛圣托顿和津巴布韦普林西普cako verde verde加纳毛里塔尼亚塞内加尔格陵兰密歇根州塞拉利昂山利麻岛喀麦隆喀麦隆关岛蒙古蒙古蒙古蒙古蒙古新摩洛哥摩洛哥摩洛哥摩洛哥摩洛哥岛摩洛哥岛摩洛哥摩洛哥岛摩洛哥群岛乍得几内亚 - 比索莫桑比克索马里中国圭亚那圭亚那缅甸南非中国,香港海地纳米比亚南苏丹爵士大韩民国哈萨克斯坦尼日尔泰国资料来源:世界卫生组织(WHO)结核病负担TB负担数据访问:2020年10月准备人:结核病监视团队,结核病部门,国家感染服务部,国家感染服务,英国公共卫生