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姓名：_____________________________出生日期：__________________________电子邮件地址：________________________________________领导者：_________________________________________部门：_________________________________________________________________________________：____________________医师名称：_______________________尊敬的医师：贝林健康有责任保护员工，员工家庭成员，患者，学生，其他隶属于贝林健康的人和COVID-19的更广泛的社区。为此，贝林健康强烈建议为所有团队成员提供COVID-19-19，以及其他疫苗接种，例如流感，MMR和Varicella。请填写下面的表格。如果您有任何疑问，请通过（920）433-3587与Bellin Employe Health Services联系（内部Bellin Extension 203587）。医疗豁免 - 我，_______________________________________________________证明上述员工在我的医疗服务下，应免于因下面指出的医疗原因而获得的COVID-19-19疫苗接种（请检查一个，这是一项要求）：
COVID-19-MEDICAL-EXPERTION形式。 ...
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