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将披露此信息的人的名称和地址：全市免疫注册表（CIR；纽约市） - 或 - - 纽约州免疫信息系统（NYSII; nysiis; for New Yysiis; for New York State; nyc of NYC外部的目的）以进行信息：行政命令的释放要求，除了行政命令以外，我已经在此授权中进行了任何授权。签署此授权是自愿的。我知道，通常我的治疗，付款，健康计划的入学人数或福利资格并不是我授权此披露的条件。但是，我确实知道，如果我不签署此同意，在某些情况下可能会被拒绝治疗，包括目前无法接受Covid-19疫苗接种。通过此形式发布的与药物使用障碍治疗相关的信息或与HIV相关的机密信息必须伴随有关禁止重新披露的所需陈述。签名：日期：
COVID-19的免疫筛查和同意形式* ...
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