Loading...
机构名称:
¥ 1.0

•我进一步授权Hedges Health Mart Pharmacy或其代理商向我的保险提供商或Medicare B提交索赔,而无需为我提供上述要求的物品和服务的补充承保范围。我将代表我的额外福利支付给对冲医疗药房或其代理商在上述要求的项目和服务方面。我了解,我对财务负责的任何付款应在服务时或在收到此类发票后在服务之后的Hedges Health Mart Pharmacy发票。

covid-19疫苗筛查和同意形式

covid-19疫苗筛查和同意形式PDF文件第1页

covid-19疫苗筛查和同意形式PDF文件第2页