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B.客户的健康历史1。您是否患有发烧或其他症状，可能是由于Covid-19引起的？□ Yes □ No If yes, describe ____________________________________________________________________________________________ 2.您是否有任何已知或怀疑的过敏（例如：食物，药物，环境）？□是□否如果是，请描述______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 3。您是否对聚乙烯乙二醇（PEG），Polysorbate 80或Tromephamine有过敏或怀疑过敏？□是□否4。任何疫苗后您是否曾经有过严重的反应或状况？□ Yes □ No If yes, describe ____________________________________________________________________________________________ 5 Do you have any medical conditions that require regular visits to a doctor?□是□否，如果是，请与免疫人员进行讨论___________________________________________________________________________________________________________________ 6。您在过去14天内收到了疫苗吗？□是□否7。您是否服用任何影响血液凝结的药物？□是□否如果是，请列出_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________一些。是否您是否怀孕，打算怀孕或母乳喂养？□是□否9。是由于疾病（例如白血病）或治疗而抑制的免疫系统（例如，大剂量类固醇）？ □是□否10。 您是否患有自身免疫性疾病（例如类风湿关节炎，多发性硬化症）？ □是□否11。大剂量类固醇）？□是□否10。您是否患有自身免疫性疾病（例如类风湿关节炎，多发性硬化症）？□是□否11。您是否有大脑中静脉窦性血栓形成的史或肝素诱导的血小板减少症的史？□是□否12。您是否收到了任何剂量的Covid-19疫苗？□是□否，如果是，多少？__________________ 13。您是否患有确认的Covid-19感染？□是□否，如果是，______________________ 14。您是否接受过单克隆抗体治疗（例如Sotrovimab，Casirivimab，imdevimab）
covid-19疫苗同意书
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