机构名称：
¥ 1.0
受益人信息 1. 受益人姓氏：_________________________________ 2. 名字：_________________________________ 3. 受益人身份证号码：____________________ 4. 受益人生日：______________ 5. 受益人性别：_________ 开药者信息 6. 开药者姓名：________________________________________ NPI 号码：_________________________ 邮寄地址：_______________________________________ 城市：_____________ 州：_________ 邮编：_______ 7. 申请人联系信息：____________________________________________________________________ 姓名：_______________________________ 电话号码：_______________________ 传真号码：______________________________________ 药品信息 8. 药品名称：______________________________________ 9. 强度：__________________ 10. 每 30 天的数量：___________ 11. 治疗时长：___ 最长 30 天 ___60天 ___90 天 ___ 120 天 ___ 180 天 ___365 天 ___ 其他：________ 临床信息 所有 PCSK9 抑制剂的临床问题： 1. 受益人目前是否正在服用适合其年龄的最大剂量阿托伐他汀（Lipitor 的仿制药）或瑞舒伐他汀（Crestor 的仿制药）并且已完成 90 天的治疗？ 是___ 否___ 2. 服用阿托伐他汀（Lipitor 的仿制药）或瑞舒伐他汀（Crestor 的仿制药）90 天后，受益人的 LDL 水平是否 > 70mg/dl？ 是___ 否___ 3. 受益人是否对阿托伐他汀（Lipitor 的仿制药）或瑞舒伐他汀（Crestor 的仿制药）有严重的不耐受或过敏反应？严重不耐受的例子包括严重的肌肉疼痛、严重的肝脏异常和横纹肌溶解症。不耐受不包括疲劳、认知障碍或轻微疼痛。是___ 否___ 4. 临床上显著的他汀类药物不耐受或过敏反应的记录是否已附在该事先批准请求中？是___ 否___ 5. 他汀类药物治疗前的基线 LDL：___________________ 6. 他汀类药物治疗后的 LDL：___________________ **他汀类药物治疗前后的 LDL 实验室结果必须附在该事先批准请求中。** 7. 高剂量阿托伐他汀（Lipitor 的仿制药）或瑞舒伐他汀（Crestor 的仿制药）是否会继续与 PCSK9 抑制剂一起使用？是___ 否___
PCSK9 抑制剂形式
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