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World File Search System拒绝
疫苗拒绝信
疫苗问世之前，成千上万的儿童因这些疾病而死亡或遭受长期残疾。以下只是几个例子：在疫苗问世之前，白喉每年导致多达 15,520 人死亡。在疫苗问世之前，百日咳每年导致多达 9,000 人死亡；而现在每年只有大约 150 人死亡。在疫苗问世之前，Hib 脑膜炎每年导致 600 名儿童死亡，数千名幸存者患有耳聋、癫痫或智力障碍。在疫苗问世之前，脊髓灰质炎每年导致约 20,000 例麻痹性脊髓灰质炎，许多儿童因此不得不戴上支架、坐上轮椅和使用铁肺。据估计，全球每年有 270 万未接种疫苗的儿童死于麻疹。在 1964 年至 1965 年（疫苗问世之前），有 20,000 名婴儿出生时患有风疹综合征，他们要么是聋子、盲人，要么是智力障碍。过去几年，欧洲许多人选择不给孩子接种 MMR 疫苗，因为有人发表了毫无根据的怀疑（后来撤回了），认为该疫苗会导致自闭症。由于免疫不足，过去几年欧洲出现了小规模的麻疹疫情，并有数人死于麻疹并发症。最近，美国经历了过去几十年来最大的麻疹疫情，几乎全部发生在未接种疫苗的人群中。
流感疫苗同意/拒绝
√ Influenza is a serious disease that kills an average 36,000 Americans each year √ Influenza virus may shed for up to 48 hours before symptoms appear, allowing unknown transmission to others √ 30% of individuals may have no symptoms, allowing unknown transmission to others √ Flu virus changes often and requires annual vaccination √ Flu vaccine cannot transmit disease but does not prevent all disease √ I decline to receive the vaccine for the ________________________季节√疾病预防控制中心建议所有医疗保健工人为防止疾病传播√流感√流感√传播可能对我的医疗保健工人，家庭成员和患者造成伤害/死亡，这是我选择不在此时接种疫苗并以这种形式介绍的信息。Print name : _____________________________________ Signature: _______________________________________ I decline the vaccination for the following reason(s).检查所有适用的内容。________，如果我得到________的镜头，我会感染流感________ ________我不喜欢针头________ ________我的哲学或精神上相信禁止疫苗接种________我有医疗禁忌疫苗________ ________ ________我不希望降低疫苗的理由，因为我希望降低疫苗的理由____________________________________________________________________________________________________ _____________________________ discuss_______________________________________________________________________________
拒绝接种疫苗
建议接种的疫苗 拒绝 □ 白喉、破伤风、无细胞百日咳 ( DTaP 或 Tdap ) 疫苗 □ □ 白喉破伤风 ( DT ) 或破伤风白喉 ( Td ) 疫苗 □ □ 乙型流感嗜血杆菌 ( Hib ) 疫苗 □ □ 甲型肝炎疫苗 ( HAV ) □ □ 乙型肝炎疫苗 ( HBV ) □ □ 人乳头瘤病毒疫苗 ( HPV ) □ □ 灭活脊髓灰质炎病毒疫苗 ( IPV ) □ □ 流感 ( flu ) 疫苗 □ □ 麻疹、腮腺炎和风疹 ( MMR ) 疫苗 □ □ 脑膜炎球菌疫苗 ( MCV 或 MPV ) □ □ 肺炎球菌疫苗 ( PCV 或 PPSV ) □ □轮状病毒疫苗 □ □ 水痘疫苗 □ □ 带状疱疹疫苗 □ □ 其他 □ 我已阅读美国疾病控制与预防中心的疫苗信息声明，其中解释了疫苗及其预防的疾病。我有机会与我的医疗保健提供者讨论这些问题，他回答了我关于推荐疫苗的所有问题。我了解以下内容： 推荐疫苗的目的和必要性 推荐疫苗的风险和益处 如果我的孩子不接种疫苗，其后果可能包括： 感染疫苗可以预防的疾病（这些疾病的后果可能包括但不限于以下一种或多种：住院、肺炎、脑损伤、脑膜炎、癫痫、耳聋和死亡。） 将疾病传染给他人（如果我孩子所在的学校或托儿所爆发可通过疫苗预防的疾病，而我的孩子未受到保护，则可能不允许他/她返回，直到感染疾病的风险过去。） 我的医疗保健提供者、佐治亚州免疫办公室、美国儿科学会、美国家庭医生学会和疾病控制与预防中心都强烈建议按照已发布的免疫实践咨询委员会 (ACIP) 时间表接种这些疫苗。尽管如此，我目前决定拒绝为我/我的孩子推荐的疫苗，如上所示，通过勾选“拒绝”栏下的相应方框。我理解不遵守有关疫苗接种的建议可能会危及我或我的孩子以及我或我的孩子可能接触的其他人的健康或生命。我理解我可以与我（我孩子的）医疗保健提供者讨论这个问题，并且我可能会在未来的任何时候改变主意并接受我自己（我的孩子）的疫苗接种。我理解我拒绝让我的孩子接种疫苗并不意味着我的孩子免于佐治亚州学校或儿童保育机构的免疫接种要求，并且他/她如果不接种所需的疫苗将无法上学或接受托儿服务。客户/父母/监护人签名日期见证人日期
拒绝接种疫苗
o 感染疫苗可预防的疾病 o 将疾病传染给他人 o 疾病爆发期间，我的孩子需要远离托儿所或学校 我的医疗保健提供者、美国儿科学会、美国家庭医生学会和疾病控制与预防中心均强烈建议接种疫苗。尽管如此，我仍决定拒绝为我的孩子推荐的疫苗，如上所示，通过勾选“拒绝”栏下的相应方框。我知道不遵守有关疫苗接种的要求和建议可能会危及我的孩子以及我的孩子可能接触的其他人的健康或生命。我知道我可能随时与我的医疗保健提供者重新讨论这个问题，并且我可能在将来的任何时候改变主意并接受为我的孩子接种疫苗。 我承认我已完整阅读并完全理解此文件。父母/监护人签名：________________________________________________ 日期：___________________________ 公证人：___________________________________________________________ 日期：__________________________ 公证人印章：