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¥ 1.0
据我所知，我了解今天接种的疫苗的益处和/或风险。我在此同意 Groveland Pharmacy ( GLRX ) 工作人员为我本人或我有权提出上述请求的个人接种疫苗。我已收到最新疫苗信息声明 (VIS) 的副本。我了解我将有机会提出问题并获得令我满意的答复。与所有医疗一样，不能保证我不会出现疫苗不良反应。我完全免除 T Groveland Pharmacy、其官员、董事和员工因接种上述疫苗而产生、与之相关或以任何方式与之相关的所有责任或索赔。GLRX 有权将我的疫苗接种信息输入全州免疫数据库。此信息可以作为我的医疗记录的一部分与我的医疗保健提供者共享。
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