机构名称：
¥ 1.0
用于照顾患有严重健康问题的家庭成员的家庭假 B 部分：患者信息（如果申请家庭假，由索赔人填写） 名字： 姓氏： 与索赔人的关系： C 部分：医疗保健提供者证明（由患者的授权医疗保健提供者填写。除非另有说明，否则所有字段均为必填项。）授权医疗保健提供者必须填写并签署此部分。表格不完整或更改可能会导致索赔人的福利延迟或被拒绝发放。提供足以核实严重健康问题的相关医疗事实。这必须包括严重健康问题的诊断或症状描述或所需治疗。您的答案应该是基于您的医学知识、经验和对患者的检查做出的最佳估计。
严重健康状况验证表说明
主要关键词
相关文件推荐
