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机构名称:
¥ 1.0

1。患者使用这种药物了吗?如果是,请指示日期和持续时间。如果否,请跳过问题2。2。这是一种新药物吗?如果否,请跳过问题3。3。如果这是一种新药物,请列出以下用于此情况的先前药物:

事先授权请求表

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