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¥ 1.0
参与提供商协议附录 A-1 新罕布什尔州 Delta Dental 成人医疗补助报销费用 - 费用 ID：GV173895 **请参阅 DENTAQUEST 网站上的办公室参考手册以了解承保服务** 代码 描述 费用 D0120 定期口腔评估 $38.52 D0140 限制口腔评估问题重点 $56.83 D0150 综合口腔评估 $71.98 D0160 广泛口腔评估问题重点 $61.88 D0190 患者筛查 $20.00 D0191 患者评估 $33.00 D0210 口内完整胶片系列 $73.25 D0220 口内根尖周第一次 $16.42 D0230 口内根尖周每次附加 $16.42 D0240 口内咬合片 $16.42 D0250 口外 2d 项目图像 $33.02 D0251 口外后部图像 $45.47 D0270 牙齿咬翼片单张图像 $16.42 D0272 牙齿咬翼片两张图像 $32.84 D0274 咬翼片四张图像 $40.41 D0310 牙齿涎液造影 $84.04 D0320 牙齿 TMJ 关节造影（包括注射） $76.45 D0321 其他 TMJ x 射线图像（按报告） $91.54 D0322 牙齿断层扫描 $149.99 D0330 全景图像 $73.25 D0364 锥形束 CT 捕获和解释，< 全颌 $146.49 D0365 锥形束 CT 捕获和解释，mand $183.11 D0366 锥形束 CT 捕获和解释，最大 $183.11 D0367 锥形束 CT 捕获和解释，双颌 $183.11 D0368 锥形束 CT 捕获和解释，TMJ $219.74 D0380 视野受限的锥形束 CT 捕获 $219.74 D0381 锥形束 CT 捕获，单颌，下颌 $219.74 D0382 锥形束 CT 捕获，单颌，上颌 $219.74 D0383 锥形束 CT 捕获，双颌 $219.74 D0384 TMJ 系列的锥形束 CT 捕获 $219.74 D0415 收集微生物进行培养和敏感性分析 $66.91 D0425 龋齿敏感性测试 $38.19
允许费用表
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