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我证明我是：（a）患者和至少18岁； （b）患者的法定监护人；或（c）授权代表患者没有其他能力或无法同意自己同意的患者同意的人。此外，我在此同意对RXPRESS药房和执照的医疗保健专业人员（如适用）管理疫苗（每个人都是“适用的提供者”），以管理我上面要求的疫苗。我知道，无法预测与接收疫苗有关的所有可能的副作用或并发症。我了解与上述疫苗相关的风险和福利，并已收到，阅读和/或向我解释了我选择接收的疫苗上的EUA情况说明书。我还承认，我有机会提出问题，并以我的满意回答了这些问题。此外，我承认我已经被告知患者应在疫苗接种位置附近进行观察，以便在给药后约15分钟。代表患者，患者的继承人和个人代表，我在此释放并使每个适用的提供者，其员工，人员，代理人，继任者，分支机构，附属公司，子公司，官员，董事，董事，承包商，承包商，承包商，承包商，承包商和雇员无论已知或不知名或索赔与任何责任或不明智的责任或列出了任何相关的责任，或者在任何情况下都涉及任何责任。如果我的州允许，适用的提供者将为我提供退出表格。我承认：（a）我了解该州疫苗接种注册表（“州注册”）和我州的健康信息交流的目的/好处（“州hie”）； （b）适用的提供者可以将我的疫苗接种信息披露给州登记册，国家或通过州或州登记处，或任何州或联邦政府机构或当局（“政府机构”）（“政府机构”（例如州，县或地方机构），例如卫生和卫生部门或律法中心，均可能是疾病控制和疾病的设计者，或者可能是其疾病控制和疾病的目的。或出于护理协调的目的，我的医疗保健提供者和/或州HIE入学的医疗保健提供者。我承认，根据我的州法律，我可以通过使用州批准的退出表格或根据我的州法律允许的选择，由适用的提供商提供的退出形式（“退出表格”）来防止：（a）适用的提供者向州HIE和/或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州或州；或（b）州HIE和/或州注册表与我的任何其他医疗保健提供者共享我的疫苗接种信息，并参与了州注册和/或州HIE。我了解，根据我的州法律，我可能需要特别同意，并在我的法律要求的范围内签署下面的签署，我在此签署同意，我同意将我的疫苗接种信息报告给政府机构，州HIE，或通过该州HIE和/或国家登记的本体和/或为此提供的同意。除非我为适用的提供商提供签名的退出表格，否则我知道我的同意将保持有效，直到撤回我的许可，并且可以通过向适用的适用提供商和/或我的状态HIE提供完整的选择退出表格，以撤回我的同意。我了解，即使我不同意或撤回同意，我的州法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或通过法律允许或允许的政府机构对我的疫苗接种信息进行某些披露。我进一步授权适用的提供商：（a）发布我的医疗或其他信息，包括任何传染病（包括艾滋病毒）和心理健康信息，或通过州或政府机构，或通过我的医疗保健专业人员，医疗保险，医疗补助或其他第三方付款人，以供有效的医疗保健或付款； （b）向我的保险公司提出上述要求的物品和服务的索赔； （c）要求我代表上述项目和服务向适用的提供商支付授权福利。我进一步同意，对所请求的物品和服务以及我的保险福利不涵盖的任何要求的物品和服务，包括共付额，共同保险和自付额在内的任何成本分布的金额，包括共付额，共同保险和免赔额。我了解，我对财务责任的任何付款应在服务时或在服务时间后适用的提供者在收到此类发票后给我发票。rxpress药房或其分支机构可以使用患者记录中提供的有关健康和安全事项的联系信息，例如疫苗提醒，包括自动和预先记录的呼叫和文本，包括自动和预先记录的呼叫和文本。
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