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我在此授权在弗吉尼亚卫生部有执照的医疗保健提供者的指导和监督下工作的疫苗接种者，以使我或我的孩子免疫上述。我了解下面检查的免疫接种的风险和好处，并有机会提出问题。我收到了有关免疫接种的疫苗信息报表或信息表。我同意我或我的孩子的免疫记录和出生日期可以与其他医疗保健提供者共享。我了解，医疗保健提供者将使用此信息来照顾我或我的孩子。我了解此信息将保密。已向我解释了被视为血液传播疾病的同意，我理解。我知道，我上次访问后或直到21岁（如果是未成年人）必须保存病历5年。
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