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Health Provider signature: __________________________________________________ Date: _______________ Signing provider verifies accuracy of above info Health provider name (please print): _________________________________________ Clinic Address: _________________________________________________________________ stamp Phone: __________________________________________________________________ AUTHORIZATION FOR CARE IF STUDENT IS UNDER AGE 18 :我授权由UHS人员，医疗和外科护理，包括但不限于：对我的孩子进行检查，治疗和免疫接种。如果发生严重疾病或受伤或进行大手术的需求，将尽一切合理的努力与我联系，但是未能接触并不能阻止保持生命或健康所需的紧急治疗。
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