机构名称：
¥ 1.0
您是否患有疾病、慢性病或医疗问题，正在接受治疗？ 是 否 描述： __________________________________________________________________________________________________ 如果是，请说明并让您的医生写一份医疗摘要并随此表附上。（全日制学生）您是否住院或接受过手术？ 是 否 如果是，列出日期和原因 ___________________________________________________________________________ 您是否定期锻炼，每周 3 次或以上？ 是 否 您现在吸烟或嚼烟草吗？ 是 否 如果是，喝多少？ _____________________________________ 您喝酒吗？ 是 否 如果是，喝多少以及喝的频率__________________________________________ 在过去一年中，您是否使用过大麻、可卡因、海洛因或快克可卡因等药物？ 是 否 如果是，请描述： __________________________________________________________________________________________ 您是否接受过药物或酒精滥用治疗？ 是 否 如果是，请描述（包括年份）：____________________________________________________________________________________________ 您是否患有任何健康障碍（包括对镇静剂、兴奋剂、麻醉剂、酒精或其他可能改变行为的药物或物质的习惯或上瘾），这些障碍会对患者或工作人员构成潜在风险，或可能妨碍您履行职责？ 是 否 如果是，请解释：______________________________________________________________________________________________ 第三部分：家族病史
健康史免疫接种表格...
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