机构名称：
¥ 1.0
父母同意，医疗授权和释放学生名称：年龄：生日：地址：地址：州：邮政编码：邮政编码：父母（s）商务电话：父母电话：父母电话：父母电话：父母电话：父母电话：学生的名字：健康保险号：保单号码：保险公司：是否是我的父母，（我的父母的名字）（我的父母的名字）在莱克兰地区医疗中心公司（“医院”）由佛罗里达州波尔克县学校董事会和/或医院赞助的基于工作的教育计划中。我知道，通过参加基于工作的教育计划，我的孩子绝不受到医院的雇用，并且由于上述参与，我的孩子无权获得医院的任何赔偿，工资，保险或工作福利。合理的可疑药物测试。i特此给予同意并授权医院对孩子的表现，行为，行为，外表或其他可观察的特征进行合理的悬浮药物测试，这表明在医院参加基于工作的教育计划时，药物使用或拥有药物。医疗授权。如果我的孩子在医院时受伤或生病，我特此授权医院及其人员根据自己的必要或建议为我的孩子提供适当的医疗服务或治疗。释放负债。我进一步承认，我所有的问题都得到了满足的回答，并且我对上述孩子有适当的法律监护权。我理解并同意，我应对根据此授权提供给我上述未成年子女的这种医疗服务或治疗所产生的所有费用和费用。In consideration of my minor child listed above being accepted for participation in a work-based educational program at the Hospital, I do for myself and for and on behalf of said child, hereby release, forever discharge and agree to hold harmless the Hospital, and its related and affiliated corporations, officers, directors, employees, administrators, and agents, from any and all claims, causes of action, damages, and demands whatsoever in law or in equity, including without limitation any以及所有关于人身伤害，疾病或死亡的索赔或诉讼原因，以及任何任何性质的财产损害和费用，这可能是由我或我的孩子在医院参加基于工作的教育计划或由我孩子的任何合理的舒斯抗药药物测试而引起的。我承认，我已经阅读了此同意并完整发布了它的内容，并完全理解其内容，并自愿执行它来实现我正在签署的工作。Date: (Parent or Legal Guardian Signature) (Print Name of Parent or Legal Guardian) State of Florida County of The foregoing Parental Consent, Medical Authorization, and Release of Liability Form was acknowledged before me this _______ day of _____________________, 20_____, by ______________________________ (name of parent or guardian) who is known to me or who has produced (type of identification) and who did take an oath.[密封]公证公证人印刷，类型或邮票名称的签名公证人
每个月（9月 - 5月）的第1个星期三
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