机构名称：
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宗教豁免免疫名称（印刷）______学生ID＃出生日期：（本地）电话号码：替代联系电话：我是教会或宗教教派的成员，并相信免疫与我的宗教宗旨或实践相抵触。我要求对麻疹，腮腺炎，风疹，脑膜炎和肝炎的免疫免疫。因此，我要求我在没有佛罗里达理工学院要求的免疫接种的情况下上学。我已经向我解释了，并了解与未获得有关学校入学/出勤需要免疫接种的疫苗接种相关的风险。我知道，由于我尚未对这些可预防的疫苗进行免疫接种，因此我将被排除在上课，校园，居住在校园或参加校园活动的情况下，在佛罗里达科技社区内发生的可预防疫苗可预防疾病。在这种情况下，将适用当前的大学撤回或要求不完整成绩的政策。在爆发期间被排除的情况下，将不授予退款。此排除将延长，直到大学在大学检测到最后一个案件后的二十一（21）天。我同意在此事件中需要与我联系的地址更新霍尔泽学生健康中心。我了解结核病（结核）皮肤检查或血液检查不是疫苗，由于宗教或个人信仰而不得放弃。学生签名（如果超过18个）日期（参加咨询后）父母签名（如果低于18）日期公证签名和密封：
宗教免疫免疫
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