第5节：签名：此授权的副本可向我或我的授权代表可根据要求提供，并将作为原件。我知道，我在此授权上的签名并不是任何涵盖实体提供任何治疗，付款，健康计划的入学或福利资格的条件。如果需要多次披露，则本授权的副本也将作为原始副本。我知道，如果不是由医疗保健提供者，医疗保健清理房屋或联邦隐私法规所涵盖的健康计划的个人或组织收到的这些信息，则我上述我所描述的信息可能会被接收者重新披露，并且不再受到联邦隐私法规的保护。此授权随时在书面通知上面指定的人员时随时撤销，除非该人已经对本文档中包含的披露规定采取了诉讼。此授权进一步表明我批准将与该授权有关的受保护的健康信息释放给康涅狄格州保险公司的监管目的。[请注意：如果这种情况与代表自己同意接受心理健康，药物滥用，艾滋病毒或性病测试/治疗或堕胎服务的未成年子女有关，则需要签名。]