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福利和承保范围摘要

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您的申诉和上诉权利：如果您对拒绝索赔的计划提出投诉，则有一些机构可以提供帮助。此投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将获得该医疗要求的福利的说明。您的计划文件还提供有关如何出于计划的任何原因提交索赔，上诉或申诉的完整信息。有关您的权利，本通知或协助的更多信息，请致电888.260.9430致电PEBA或劳工部的员工福利安全管理部866.444.EBSA（3272）或www.dol.gov/ebsa/healthreeform。有关您的处方药覆盖范围的申诉和上诉，请致电处方福利卡背面的号码。

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