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¥ 14.0
您的申诉和上诉权利：如果您对您的计划因索赔被拒而提出投诉，有些机构可以为您提供帮助。这种投诉称为申诉或上诉。有关您的权利的更多信息，请查看您将因该医疗索赔而获得的福利说明。您的计划文件还提供了有关如何向您的计划提交索赔、上诉或任何理由的申诉的完整信息。有关您的权利、本通知或援助的更多信息，请联系：Capital Health Plan，电话 1-850-383-3311。您也可以联系您所在州的保险部门，电话 1-877-693-5236，或劳工部雇员福利保障管理局，电话 1-866-444-EBSA (3272)，或访问 www.dol.gov/ebsa/healthreform。此外，消费者援助计划可以帮助您提出上诉。请联系美国劳工部雇员福利保障管理局，电话：1-866-4-USA-DOL (866-487-2365)，或平价医疗法案 | 美国劳工部 (dol.gov) 和 http://www.cms.gov/CCIIO/Resources/Consumer-Assistance-Grants/。
第 1 页（共 6 页） 福利和保险范围摘要
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