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通过以下签名，我同意在法律或州/联邦指导允许的情况下，由 Albertsons Companies 或其附属药房雇用或签约的药剂师、受监管的学生药剂师或技术员或其他授权人员为我接种疫苗，并同意通过上述电话号码联系我，了解我应该或有资格接种的其他免疫接种情况。以上信息真实准确。我证明我符合接种疫苗的资格标准（如有）；如果我是未成年患者的父母/监护人，我证明未成年患者符合接种疫苗的资格标准。我还免除 Albertsons Companies 及其子公司、附属公司、管理人员、董事、员工和代理人因我或未成年人接种此疫苗而导致或产生的所有责任，包括疏忽或作为。我理解：1) 我自愿选择接种疫苗，并理解我有义务支付收到的所有产品和服务（如适用）。 2) 如果产品或服务的费用计入我的医疗福利，我可能需要在服务日期之后负责付款。3) 我已达到法定年龄并被授权签署此同意书，或者我是未成年患者的父母/监护人。4) 我将立即告知药剂师任何可能对我个人健康或疫苗有效性产生不利影响的医疗状况。5) 我已被告知接种疫苗后可能出现的副作用、副作用可能发生的时间以及何时何地寻求治疗。如果我出现任何副作用，我有责任自费与我的医生进行跟进。6) 我应该留在该区域观察 15 分钟，除非我有对疫苗或注射疗法的任何严重程度的即时过敏反应史，或者我有因任何原因导致的过敏反应史。接种疫苗后，我应该留在该区域观察 30 分钟。如果我不等待就离开该区域，我承认我这样做是自担风险，并且违反了接种疫苗的专业人员的建议。 7) 我已经阅读或已让别人向我宣读了疫苗信息声明（“VIS”）或紧急使用授权（“EUA”），这些内容适用于将要接种的疫苗。我有机会提出问题，并且我的所有问题都得到了满意的答复。我了解疫苗的益处和风险。8) 我已经获得和/或获得了公司隐私惯例通知的副本，这些通知符合《健康保险流通与责任法案》（HIPAA）。9) 此次疫苗接种，包括根据州或联邦法律获得额外隐私保护的任何疫苗接种，均须由我的药房或其业务伙伴向免疫登记处报告，该登记处可能会与他人共享我的免疫接种数据，并向我的初级保健医生报告。授权医生或当地卫生部门（如果适用），并且我授权这些披露。（仅限新泽西州：我授权___不授权___向我的初级保健提供者报告我已接种此疫苗，我理解未勾选授权/不授权将被视为授权。）（仅限南达科他州和马萨诸塞州：我理解我有权反对通过此类登记处向上述各方共享我的数据。）
灭活流感疫苗
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