机构名称：
¥ 1.0
我请求免除 NRCA 的 COVID-19 疫苗接种要求，因为这与我真诚的宗教信仰、习俗或遵守相冲突。我理解并承担不接种疫苗的风险。我对自己的健康负全部责任，并且我认为该机构对因我免于接种必需疫苗而导致的任何后果不承担责任。我理解，如果我的豁免获得批准并且我未接种 COVID-19 疫苗，我必须遵守 COVID-19 检测、戴口罩和保持距离、症状筛查、在与感染者密切接触或感染的情况下隔离和/或隔离的所有要求，以及该机构制定的任何其他保护协议。我理解，如果我免于接种必需的疫苗，我可能会被暂时排除在 NRCA 设施和活动之外或被重新分配。我同意遵守这些限制并接受按照指示与该机构沟通的责任，以确保遵守未接种疫苗的个人的健康和安全协议。如果我感染了 COVID-19，我将立即联系人力资源部并遵守机构规定的所有隔离、检疫和检测要求。我确认我已阅读上面提供的链接中的 CDC COVID-19 疫苗信息。我理解，如果疫苗接种不再与我真诚的宗教信仰相冲突，我有义务通知 NRCA，并且我理解我的豁免将在那时到期。我理解任何豁免批准都是有条件的，基于现有的最佳信息和政策，并可能由公司自行决定更改。我授权 NRCA 联系我的宗教领袖/精神顾问以获取与此请求有关的更多信息，我授权我的宗教领袖/精神顾问向机构提供有关我的疫苗接种为何与我真诚的宗教信仰不一致的信息。我证明并确认，截至提交之日，我所提供的与此请求有关的信息是真实、准确和完整的。我理解，如果我提供的任何支持此豁免的信息是虚假、误导或不正确的，此豁免可能会被撤销，并且我可能会受到纪律处分。员工印刷姓名：_________________________________________________________
申请宗教豁免接种新冠疫苗
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