此部分由申请医疗豁免的个人填写(请填写所有部分) 姓名:__________________________________ 联系电话:___________________ 出生日期:_________________________________ 家庭住址:_________________________________________________ 领导姓名:______________________________ 我是: 员工 学生 医生 合伙人 员工 ID 号或工人 ID 号:_____________________________ 全职 兼职 PRN 部门编号:___________________________________ 我请求医疗豁免定期接种 Covid-19 疫苗。 我理解必须按照政策在截止日期前填写并返回此表格。 我还理解如果我获得豁免,当我直接接触任何患者或团队成员或在 6 英尺范围内时,或在 Novant Health 机构现场时,我必须始终佩戴适当的 PPE,直到 Novant Health 领导层另有指示。如果我未获得豁免,我必须按照政策要求接种疫苗。