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完整填写“持牌医疗服务提供者”部分，包括“医疗服务提供者确认书”，并签名和注明日期。 _______________________________________________________________________________________ 员工需填写：打印（*必填字段） 员工姓名*：___________________________________ 电子邮箱：____________________________________ 出生日期*：___________________________________ 部门：____________________________________________________________ 职位：____________________________________________________________ 经理：____________________________________________________________ 申请日期：____________________________________________________________ 我认为我的疾病使我无法接种 COVID-19 疫苗。 1. 我授权我的医疗服务提供者向我的雇主 Covenant HealthCare 发布或披露有关我的健康信息。
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