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机构名称:
¥ 1.0

 该学生的免疫接种记录:标记“全州登记”。如果您使用任何其他记录进行验证或缺少信息,还请标记“学生以前的学校”和/或“学生的法律责任人”。  免疫证明(病史):如果声称孩子对之前感染过需要接种疫苗的疾病具有免疫力,则在状态栏中填写“免疫”。必须将包含每种声称具有免疫力的抗原(例如,水痘、麻疹、风疹)并由医疗保健提供者签署的文件作为免疫证明附在 USIR 上。  豁免:如果学生有豁免,请在豁免栏中填写豁免类型(宗教、个人或医疗)。将豁免表格的副本附在 USIR 背面。对于医疗豁免,还必须将由持牌医疗保健提供者签署的书面通知附在 USIR 上。  授权签名/日期:签名和日期 – 这是学校或卫生人员的签名,他们根据源记录验证了 USIR。非参与 USIIS 用户或不从 USIIS 打印 USIR 的用户的说明

犹他州学校免疫记录

犹他州学校免疫记录PDF文件第1页

犹他州学校免疫记录PDF文件第2页