机构名称：
¥ 1.0
我保证我是：(a) 患者，且年满 18 岁；(b) 患者的法定监护人；或 (c) 在患者无能力或无法自行同意的情况下，有权代表患者表示同意的人。此外，我特此同意药房和负责接种疫苗的持牌医疗保健专业人员（视情况而定）（各自称为“适用提供者”）为我接种上述请求的疫苗。我理解不可能预测接种疫苗可能产生的所有副作用或并发症。我理解与上述疫苗相关的风险和好处，并且已经阅读和/或有人向我解释了我选择接种的疫苗的 EUA 情况说明书。我还承认我有机会提问，并且这些问题得到了令我满意的答复。此外，我承认我已被告知患者在接种后应留在疫苗接种地点附近观察约 15 分钟。我谨代表患者、患者的继承人和个人代表，在此免除并使每个适用的提供商、其职员、代理人、继任者、部门、关联公司、子公司、官员、董事、承包商和雇员免于承担因接种上述疫苗而引起、与之相关或以任何方式与之相关的任何和所有已知或未知的责任或索赔。我承认：(a) 我了解我所在州的疫苗接种登记处（“州登记处”）和我所在州的健康信息交换处（“州 HIE”）的目的/好处；以及 (b) 适用的提供商可能会将我的疫苗接种信息披露给州登记处、州 HIE，或通过州登记处、州或任何联邦政府机构或当局（“政府机构”），例如州、县或地方卫生部门或联邦卫生和公共服务部、疾病控制和预防中心，或其各自依法指定的机构，以用于公共卫生报告的目的，或披露给在州登记处和/或州 HIE 登记的我的医疗保健提供商，以用于护理协调的目的。我承认，根据我所在州的法律，我可以使用经州批准的退出表格或根据我所在州的法律允许，使用由相关提供商提供的退出表格（“退出表格”）来阻止：(a) 相关提供商向州 HIE 和/或州注册处披露我的疫苗接种信息；或 (b) 州 HIE 和/或州注册处与我在州注册处和/或州 HIE 登记的任何其他医疗保健提供商共享我的疫苗接种信息。如果我所在州允许，相关提供商将向我提供退出表格。我理解，根据我所在州的法律，我需要特别同意，并且，在我所在州法律要求的范围内，通过在下方签名，我特此同意相关提供商向政府机构、州 HIE、可能 HIE 或通过州和/或州注册处向实体报告我的疫苗接种信息，并用于本知情同意书中所述的目的。除非我向相关提供商提供已签署的退出表，否则我理解我的同意将一直有效，直到我撤回我的许可，并且我可以通过向相关提供商和/或我的州 HIE（视情况而定）提供已填写的退出表来撤回我的同意。我理解即使我不撤回同意，我所在州的法律或联邦法律也可能允许根据法律要求或允许向州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息。我进一步同意或授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医疗保健专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的其他医疗信息，包括任何传染病（包括 HIV）和心理健康信息，以便进行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 要求我代表我向相关提供商支付上述要求的物品和服务的福利。我还同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、授权共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何由我承担财务责任的付款均应在服务时支付，或者，如果相关提供商在服务后向我开具发票，则在收到此类发票时支付。药房或其附属机构可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息与您联系，包括通过自动拨号和预录电话和短信与您联系，以处理有关健康和安全事宜（例如疫苗提醒）的信息。通过在下面签名，我证明我有资格根据所有当地、州和联邦 CDC 指南接种此疫苗。我所在州的法律或联邦法律可能允许我向州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息，或通过州 HIE 或政府机构披露这些信息，但须符合法律要求或允许。我进一步同意我授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医护专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的其他医疗信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以执行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 要求我代表我向相关提供商支付上述要求的物品和服务的福利。我进一步同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、授权共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何我应承担经济责任的付款均应在接受服务时支付，或者，如果相关提供商在接受服务后向我开具发票，则在收到发票时支付。药房或其附属机构可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息与您联系，包括通过自动拨号和预录电话和短信，讨论健康和安全事宜，例如疫苗提醒。通过在下面签名，我证明我有资格根据所有当地、州和联邦 CDC 指南接种此疫苗。我所在州的法律或联邦法律可能允许我向州 HIE 或政府机构披露我的某些疫苗接种信息，或通过州 HIE 或政府机构披露这些信息，但须符合法律要求或允许。我进一步同意我授权相关提供商：(a) 向州 HIE 或政府机构或通过州 HIE 或政府机构向我的医护专业人员、Medicare、Medicaid 或其他第三方付款人披露我的其他医疗信息，包括任何传染病（包括 HIV）和精神健康信息，以执行护理或付款；(b) 向我的保险公司提交上述要求的物品和服务的索赔；以及 (c) 要求我代表我向相关提供商支付上述要求的物品和服务的福利。我进一步同意对要求的物品和服务以及我的保险福利未涵盖的任何要求的物品和服务的任何费用分摊金额（包括共付额、授权共同保险和免赔额）承担全部财务责任。我理解，任何我应承担经济责任的付款均应在接受服务时支付，或者，如果相关提供商在接受服务后向我开具发票，则在收到发票时支付。药房或其附属机构可能会随时使用您的患者记录中提供的联系信息与您联系，包括通过自动拨号和预录电话和短信，讨论健康和安全事宜，例如疫苗提醒。通过在下面签名，我证明我有资格根据所有当地、州和联邦 CDC 指南接种此疫苗。通过在下方签名，我证明我符合所有地方、州和联邦 CDC 指南规定的接种此疫苗的资格。通过在下方签名，我证明我符合所有地方、州和联邦 CDC 指南规定的接种此疫苗的资格。
带有儿科斯巴达徽标的疫苗接种前筛查表
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