牙科计划 Cigna DPPO Advantage Network 个人日历年自付额 不适用 每人 50 美元 每人 50 美元 家庭日历年自付额 不适用 每个家庭 150 美元 每个家庭 150 美元 日历年最高限额(针对 I、II 和 III 类服务) 不适用 每人 1,000 美元 每人 1,500 美元 终生自付额(牙齿矫正每人单独支付) 不适用 不适用 每人 50 美元 终生最高限额(牙齿矫正每人单独支付) 不适用 不适用 每人 1,000 美元 I 类:预防/诊断服务 预防/诊断服务等候期 不适用 不适用 不适用 预防/诊断服务 口腔检查、常规清洁、常规 X 光检查、封闭剂、氟化物治疗、非常规 X 光检查、牙周维护、紧急治疗、间隙保持器(非正畸)