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请填写背面的保密医疗报告，报告您为受保人子女治疗的疾病或病症。我授权您向Old Mutual披露您所掌握的任何关于我子女健康状况的信息。费用由我本人承担，具体费用由纳米比亚医学协会和纳米比亚人寿保险公司协会商定。
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