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James Reason 的瑞士奶酪模型说明了坏事是如何发生的。当弱点（类似于瑞士奶酪块上的孔）排列在一起，使危险接触到患者时，就会造成伤害。这些弱点或漏洞有两个原因：主动故障（不安全行为）和潜在条件（不安全条件）。主动故障是错误或程序违规。每个人都会犯错。医疗保健中最常见的程序违规被称为常规或偷工减料违规（变通方法）。当政策或程序未被充分理解或难以遵循时，这种情况经常出现。当员工感到时间压力并且为了生产而牺牲安全时，也会发生主动故障。另一方面，潜在条件可能与特定故障无关。人类无法预见所有可能的事件场景，因此在设计流程或系统时，他们无法解释每种可能的结果类型。作为护士，我们通常是最后能够在事故影响患者之前阻止事故发生的人。我们通过识别主动故障和潜在条件来做到这一点。
促进一线高可靠性 - 美国护士
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