目录 本报告中使用的缩写词汇表................................................................................viii 图表清单................................................................................................xi 概要................................................................................................................... 1 1.0 事实信息................................................................................................... 4
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何时使用此表格 1. 此表格满足《联邦法规》中关于船舶、商业潜水作业和外大陆架 (OCS) 设施的伤亡和事故书面报告的要求。根据事件的具体情况,如果满足说明 2 - 4 中描述的一个或多个条件,则可能需要提供书面报告。 2. 船舶。如果您是船舶的船东、代理人、船长、操作员或负责人,除公共船舶或未经检验的休闲船舶或州编号船舶外,您必须提交报告,如果您的船舶:A. 涉及美国、其领土或属地的可航水域发生的海难或事故,并且符合第 10 类中的任何标准,或 B. 是涉及海难或事故的美国船舶,无论此类海难或事故发生在何处,并且符合第 10 类中的任何标准,或 C. 是从事 33 CFR 140.10 定义的 OCS 活动的外国船舶,并且涉及符合第 10 类中的任何标准的海难或事故,或 D. 是在美国管辖水域(包括专属经济区 (EEZ))内作业的外国油轮,并且对环境造成重大损害或造成影响船舶适航性或效率的物质损失。3. 潜水。A. 商业潜水。如果您是进行商业潜水作业的船舶或设施的船长或负责人:(1) 在任何深水港或其如 33 CFR 第 150 部分所定义的安全区;(2) 从外大陆架 (OCS) 上的任何人工岛、设施或其他设备以及如 33 CFR 第 147 部分所定义的邻近水域或者与 OCS 上的活动相关的区域;(3) 从任何需要持有海岸警卫队签发的检验证书的船舶,包括移动式海上钻井装置,无论其地理位置如何;或者 (4) 从任何与深水港相连的船只或在深水港安全区内,或从任何从事 OCS 相关活动的船只上,如果发生符合第 11 项标准的潜水伤亡,您必须提交报告,除非潜水作业:1. 由教育机构仅为海洋科学研究和开发目的而执行,2. 仅为研究和开发潜水设备和技术的进步而执行,或者 3. 由政府机构或在政府机构控制下仅为搜救或相关公共安全目的而执行。B:所有其他潜水。任何人从符合指令 2 的船只潜水并使用水下呼吸器时发生受伤或丧生的事件都必须根据指令 2 进行报告。4. 外大陆架 (OCS) 设施。如果您是设施的所有者、经营者、或负责从事 33 CFR 140.10 中定义的 OCS 活动的 OCS 设施的人员,如果您的设施发生符合第 12 部分中任何标准的伤亡或事故,您必须提交报告。
Lauda Air 飞机,波音 767-300 ER,国籍为奥地利,注册号为 OE-LAV,航班号为 NG 004,执行香港-曼谷-奥地利维也纳的定期客运航班。NG 004 于 1991 年 5 月 26 日从香港机场出发,在曼谷机场中途降落,以便卸载和装载乘客和货物。该航班于 16:02 离开曼谷机场。飞机于 16:17 从空中交通雷达上消失,距曼谷西北约 94 海里。事故现场附近的当地警方向曼谷航空部救援协调中心通报了事故情况。航空部通知了奥地利共和国(运营商所在国和注册国)和美利坚合众国(制造国)的航空当局。奥地利共和国和美利坚合众国派出了其授权代表参与调查。
AFIS 模拟飞行仪表系统(新西兰航空公司用来区分‘传统’和‘玻璃’驾驶舱的通用术语) AFDS 自动驾驶仪飞行指引系统 AGL 地平面以上 A/P 自动驾驶仪 APP 自动飞行系统进近模式 AQD 航空质量数据库 ARINC 航空无线电公司 ASA 自动着陆状态信号器 A/T 自动油门 ATC 空中交通管制 CAANZ 新西兰民航局 Capt 机长 类别 CRM 机组资源管理 CDU 控制显示单元 CFIT 可控飞行撞地 CSB 载波加边带 CVR 驾驶舱语音记录器 DDM 调制深度差 DME 测距设备 EADI 电子姿态指示器 EFI 电子飞行仪表 EFIS 电子飞行仪表系统 EGPWS 增强型近地警告系统 EHSI 电子水平状况指示器 ETA 预计到达时间 ETD 预计离场时间 FA Faleolo VOR FAF 最后进近定位点 FAP 最后进近点FCC 飞行控制计算机 FCTM 飞行机组训练手册 FD 飞行指引器 FDR 飞行数据记录器 FMC 飞行管理计算机 FMCS 飞行管理计算机系统 F/O 副驾驶 FOQA 飞行运行质量保证 GPWS 近地警告系统 GP 下滑道(通常参考地面发射器时使用) G/S 下滑道(通常参考飞机仪表、接收器或机组程序时使用)
安全问题涉及以下方面:韩亚航空的飞行员需要遵守有关呼叫的标准操作程序;降低飞机自动飞行系统的设计复杂性并加强培训;韩亚航空为新教员提供在教员培训期间监督飞行服务的实习飞行员的机会;指导韩亚航空飞行员在目视进近期间使用飞行指引仪;增加韩亚航空飞行员的手动飞行;与环境相关的低能量警报;研究飞机失事时巨大横向力造成的伤害可能性以及产生高胸椎损伤的机制;评估滑梯/救生筏惯性载荷认证测试的充分性;为负责飞机事故响应的官员提供飞机救援和消防 (ARFF) 培训;指导何时在燃烧的飞机机身上使用刺穿皮肤的喷嘴;将 SFO 的医疗供应巴士整合到机场的准备演习中;指导或协议,以确保在 ARFF 操作期间面临车辆撞击风险的乘客和机组人员的安全;ARFF 人员配备要求;SFO 应急通信的改进;并加强了联邦航空管理局 (FAA) 对旧金山国际机场应急程序手册的监督。安全建议针对的是 FAA、韩亚航空、波音公司、ARFF 工作组和旧金山市。
美国国家运输安全委员会。2015 年。中断起飞时冲出跑道,湾流宇航公司 G-IV,N121JM,马萨诸塞州贝德福德,2014 年 5 月 31 日。飞机事故报告 NTSB/AAR-15/03。华盛顿特区。摘要:本报告讨论了 2014 年 5 月 31 日发生的一起事故,一架湾流宇航公司 G-IV,N121JM,注册于 SK Travel, LLC,由 Arizin Ventures, LLC 运营,在马萨诸塞州贝德福德的劳伦斯 G. 汉斯科姆机场中断起飞时冲出 11 号跑道末端后坠毁。两名飞行员、一名乘务员和四名乘客遇难。飞机因撞击力和坠机后起火而损毁。安全问题涉及机组人员使用质询-验证-响应格式执行检查表的必要性、分析飞行运行质量保证数据以确定公务航空中程序不合规的范围、将沿延长跑道中心线直至围栏的任何物体的非易碎配件替换为易碎配件、对所有现有 G-IV 飞机上的阵风锁定系统进行改装以符合认证要求,即阵风锁定限制飞机的运行,以便飞行员在起飞开始时锁定时收到明确的警告,以及在设计审查中适当使用和限制工程图纸审查的指导,作为证明符合认证规定的一种方式
1.2 人员伤害 3 1.3 飞机损坏 3 1.4 其他损坏 3 1.5 人员信息 4 1.6 飞机信息 4 1.7 气象信息 6 1.8 助航设备 7 1.9 通讯 7 1.1 机场信息 7 1.11 飞行记录器 7 1.12 残骸和撞击信息 8 1.13 医疗和病理信息 8 1.15 生存方面 9 1.16 测试和研究 9 1.17 附加信息 12 1.18 有用或有效的调查技术 13 2 分析 2.1 概述 14 2.2 飞机残骸和结构故障分析 17 2.2.1 飞机残骸 17 2.2.2 飞行中解体顺序 18 2.2.3 火灾损害 19 2.3 工程模拟 21 2.4 推力反向器认证 27 2.5 推力反向器可能的故障模式 30 2.5.1 概述 30 2.5.2 机组指挥的部署 31 2.5.3 导致部署的电气系统故障 32 2.5.4 导致部署的液压系统故障 33 2.6 维护活动 35 2.7 事故导致的系统设计变更 36 ii 2.8 飞行数据记录器损坏 38 3 结论 3.1 发现 40 3.2 可能的原因 42 4 建议 43 5 附录 附录 A--驾驶舱语音记录器记录摘录 44 附录 B--残骸分布图 58 附录 C--推力反向器反推系统概述 59 附录 D--美国国家运输安全委员会紧急行动安全建议 91-45 至 91-48 69 附录 E--美国联邦航空管理局 1991 年 9 月 11 日信函 74 附录 F--图表 767 PW 4000 推力反推装置,当前/新系统 79 附录 G--授权代表的评论 80
新西兰根据《1944 年国际民用航空公约》(也称为《芝加哥公约》)承担的国际义务开展航空安全调查。根据《芝加哥公约》第26条和第37条,国际民用航空组织(ICAO)颁布了《芝加哥公约》附件13,其中规定了调查航空事故和事故征候的国际标准和建议措施。附件13第3.1段描述了调查此类事故的唯一目的: