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World File Search System同意书
covid-19疫苗同意书
如果是的，则有多种Covid-19疫苗。您对以下问题的答案将有助于我们了解要提供的疫苗（或步骤）。疫苗品牌（辉瑞（Pfizer），现代，阿斯特拉·泽内卡（Astra Zeneca），约翰逊（Johnson）和约翰逊（Johnson））：日期剂量＃1给定：月份年度日期剂量＃2给定（如果NECC）：月份年
共同免疫同意书
LAST Name: ________________________________________________________________________ First Name: _________________________________________________ Middle Initial: _________ Address: _________________________________________________________________________ City: ___________________________________ State : ___________________ Zip: _________________ Phone: ___________________ DOB （m/d/y）：____/_____/________年龄：________性别（m/f）：______疫苗要接收□辉瑞□现代疫苗接受者Novavax for疫苗接收者：以下问题将帮助我们确定是否有任何理由您今天不应该获得Covid-19疫苗。如果您对任何问题回答“是”，则不一定意味着您不应接种疫苗。这只是意味着可能会问其他问题。如果问题不清楚，请要求您的医疗保健提供者对此进行解释。
学校免疫同意书
*为了满足公共卫生要求，此表格中包含的任何个人信息均在以下一个或多个（修订）及相关法规的授权下收集：R.S.O.健康保护与促进法。1990; R.S.O.药物和药房法规法 1990，（以前是《健康学科法》）； R.S.O.的学校学生免疫法 1990; 1991年，法规卫生专业法。 1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案 2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。 1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990; R.S.O.药物和药房法规法1990，（以前是《健康学科法》）； R.S.O.的学校学生免疫法 1990; 1991年，法规卫生专业法。 1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案 2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。 1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990，（以前是《健康学科法》）； R.S.O.的学校学生免疫法1990; 1991年，法规卫生专业法。 1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案 2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。 1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990; 1991年，法规卫生专业法。1991; S.O. 2014年的儿童保育和早年法案2014年，符合R.S.O.的《市政信息自由与隐私保护法》。1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。 2004。 此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。 有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。 458。1990;以及2004年的《个人健康信息保护法》，S.O。2004。此信息用于确保提供所有适当的个人护理和公共卫生服务，并保留必要的统计数据。有关此集合的问题应针对Public Health Sudbury＆Districts 705.522.9200，Ext。458。
COVID-19 疫苗同意书
5. 您是否曾对以下物质产生过敏反应：（这包括需要用肾上腺素或 EpiPen® 治疗或导致您去医院的严重过敏反应 [例如过敏性休克]。它还包括引起荨麻疹、肿胀或呼吸窘迫（包括喘息）的过敏反应。）• COVID-19 疫苗的成分，包括以下任一种：○ 聚乙二醇 (PEG)，存在于某些药物中，例如泻药和结肠镜检查准备
季节性流感疫苗同意书 如果...
疫苗接种同意书 最新的疫苗信息表 (VIS) 已提供给我阅读。我理解其内容并特此同意接种（或让我的孩子接种）流感疫苗。我理解此同意书在推荐的剂量范围内有效。是，我授权护士审查并将管理信息输入 VacTrAK，这是由阿拉斯加州卫生和社会服务部流行病学科管理的疫苗接种记录系统。
covid-19疫苗同意书
我已经阅读或向我解释了Covid-19疫苗的紧急使用授权（EUA）。我有机会提出要回答的问题，以满足我的满意。我相信我了解Covid-19-19-19疫苗的好处和风险，并要求将疫苗送给上述我有权提出此请求的人（父母或监护人）。我也同意上述人的监护人或父母，我可能会在疫苗的管理中出席。
COVID疫苗同意书
我知道我需要穿着大衣下面穿着宽松的短袖上衣参加。我知道，收到它后需要观察15分钟。我确认我已经阅读了COVID-19辉瑞/Biontech疫苗（包括疫苗的副作用）上的HSE小册子，该疫苗可通过以下任何一个链接获得：
COVID疫苗同意书
我在此同意Abilene-Taylor县公共卫生区（ATCPHD），以管理我上面要求的疫苗。我了解与正在接受，阅读和/或向我解释的有关疫苗的疫苗相关的风险和利益，这些信息有关我选择接收的疫苗的书面信息。我有机会提出要回答我满意的问题。与所有医疗治疗一样，无法保证我不会经历疫苗的不良反应。我了解，此表格上包含的信息可以与州或联邦免疫登记处共享，并且将保持机密，并且不会被释放，除非法律允许或要求。我已经阅读并理解了HIPAA表格，以解释我的隐私权，ATCPHD保护确定您的健康信息以及ATCPHD如何使用或披露未经您书面许可而识别您的健康信息的义务。我在此确认收到ATCPHD的“隐私惯例通知”表格。此外，我同意在给药后约15-30分钟保持观察。